王世龙主任治疗视神经萎缩的经验
视神经萎缩是眼科临床常见的致盲性眼病之一，该病病因复杂，临床治疗疗效往往欠佳。视神经萎缩是指外侧膝状体以前的神经节细胞及其轴索因各种疾病所致的传导功能障碍。其主要表现为患眼视力下降，视野缺损，眼底视盘颜色变淡或苍白。该病病因复杂，可以由缺血、炎症、遗传、青光眼、外伤以及脑部肿瘤等多种疾病所引起。视神经萎缩病因复杂，有时隐匿或难以澄清，任何疾病只要造成前视路(视网膜外侧膝状体通路)的神经纤维，包括神经节细胞及其轴突的不可逆损害均可能导致视神经萎缩。
视神经萎缩属中医“青盲”、“视瞻昏渺”等范畴。《诸病源候论·目病诸侯》曰:“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳。”《证治准绳》曰:“夫青盲者瞳神不大不小，无缺无损，仔细视之，瞳神内并无别样色气，俨然与好人一般，只是自看不见，方为此证。”在治疗视神经萎缩方面强调对该病的辨证分型和审因论治。中医辨证论治得当，常可有效改善目系循环，保护和恢复受损之视神经。
认为该病与肝、脾、肾三脏关系最为密切，肝肾脾功能失调常导致目系失养而致视神经萎缩。其病机特点多为肝郁、肾虚、气滞、血瘀。因此在临床上常把中医治疗视神经萎缩临床分为肝气郁结、肝肾阴虚、气血两亏、气滞血瘀四型进行辨证论治。
“肝开窍于目”，肝气郁结神光不能外达，则视物不明，肝气郁结型者常伴有心烦易怒，脾气急躁，夜寐不宁，舌偏红苔薄白，脉弦数，治用疏肝解郁，开窍明目法，方用逍遥散加减(柴胡、蒺藜、当归、白术、茯苓、石菖蒲、牡丹皮、夏枯草、丹参、枳壳、炙甘草)。
若肝火炽盛者，加黄芩、生栀子；伴有大便干结者，加决明子、火麻仁。“肝肾之气充则精彩光明，肝肾之气乏则昏蒙晕眩”。
肝肾阴虚型者常伴有腰膝酸软，头晕目眩，双目昏矇干涩，舌偏红苔薄白，脉弦细。治用滋益肝肾，填精明目法，方用杞菊地黄汤加减(生地黄、熟地黄、山茱萸、柴胡、山药、郁金、菟丝子、泽泻、枸杞子、菊花)。若纳食欠佳者，加生山楂、炒白术；阴虚火旺之象甚者，加黄柏、地骨皮。“目得血而能视”、“气脱者目不明”。
气血两亏型者常伴有面色无华，体倦乏力，视物模糊，舌质淡苔薄白，脉细无力。治用补益气血，还精增光法，用自拟方黄芪还精汤加减(黄芪、白术、制何首乌、王不留行、茯苓、丹参、生山栀、葛根、香附、生山楂、女贞子)。
若气虚甚者，加党参、绞股蓝；伴有大便溏烂者，去制何首乌、女贞子，加芡实、山药。气滞血瘀型者多见于头面部外伤者，常伴有头昏脑胀，失眠多梦，舌质偏暗或有瘀点，脉细涩。治用益气养血，化瘀通络法，用自拟方当归明目汤加减(当归、党参、丹参、路路通、红花、楮实子、炒白术、石决明、天麻、枳壳、夜交藤、大枣)。若夜寐不宁甚者，加合欢皮、龙齿。
典型病例
患者邵某，女性，51岁，护士，年2月6日初诊。
主诉：右眼视力骤降3周，左眼视物不见8个月。杭州某院诊断为右眼视神经炎，左眼因视神经炎而致视神经萎缩。经住院及门诊治疗，曾用大剂量激素、血管扩张剂及能量合剂，因效不显而来转诊中医。
检查：
视力：右眼0.02，左眼光感(矫正不提高)。右眼瞳孔约3mm，直接对光反应正常，间接对光反应迟钝。
眼底：视盘边界梢模糊，轻度充血，黄斑部中心凹反光可见。左眼瞳孔偏大约4mm，直接对光反应迟钝，间接对光反应基本正常。
眼底：视盘边界清，色泽苍白，黄斑部中心凹反光隐约可见。
视野检查：右眼视野缺损明显，左眼无法测出。
视觉诱发电位检查：双眼P2波振幅均下降。
刻诊：患者视物昏矇，头目发胀，口苦心烦，时有胁肋胀痛，睡眠欠佳，纳食一般，舌偏红苔薄黄，脉弦细。
西医诊断：右眼视神经炎，左眼视神经萎缩。中医诊断：右眼暴，,左眼青盲。
证属肝郁化火，上扰目窍。治拟疏肝降火，平肝通络以明目。
药用：柴胡、菊花、蔓荆子、泽泻各12g，炒白术、当归、生地黄、石菖蒲、牡丹皮、郁金、栀子、黄芩、茯苓、葛根各15g，夜交藤、石决明各20g，丹参30g。30剂。水煎日1剂分2次温服。嘱禁酒，忌辛辣刺激之品，并嘱继服泼尼松片20mg，每日1次，口服。
年3月2日二诊，双眼视物较前清晰，头胀、心烦、口苦症状均减，睡眠转宁。治疗有效，原方去菊花、夜交藤、泽泻、蔓荆子、石决明，改丹参为40g、葛根20g，加枸杞子15g、川芎10g。继服20剂。并改服泼尼松片10mg，每日1次。
年3月27日三诊，右眼视力0.4，左眼数指/2尺，病情已有所好转。上方加黄芪15g，继服。嘱停服泼尼松片。后原方略有加减，服药至年5月10日复诊，右眼视力0.6，左眼0.02。
按：该患者开始是左眼因视神经炎症致视神经萎缩，8个月后继而右眼又患病，伴有头目发胀、口苦心烦、胁肋胀痛等症。目系疾患与肝的关系最为密切，人体十二经脉中唯独肝经与目系直接相连。该证属肝气郁结，郁久生热化火，挟肝阳上扰目窍而致病。治宜疏肝降火，平肝通络为法，给予丹栀逍遥散加减进服。30剂后，诸症挫，酌减平肝潜阳之品，加大丹参剂量，另加川芎，以增强活血化瘀之功，改善视神经缺血缺氧状态。继服20剂后，视力增，考虑到气为血之帅，血为气之母，气行则血行的特性，加黄芪以增强补气扶正，涵养目系，促进神光的外达。药证相符，病情转危为安而收功。
