赵春美 谢思宁 安立新
，首都医科医院麻醉科（赵春美、谢思宁、安立新）
国际麻醉学与复苏杂志,,38(07):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..07.
基金项目：无
REVIEWARTICLES
脑卒中是以脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病，具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高等“四高”特点，严重影响人类的身心健康和生活质量。对缺血性脑血管病的治疗主要分为外科手术治疗和内科药物治疗，其中，手术治疗又包括颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA）和血管内支架置入术（carotidarterystenting，CAS）。近年来，针刺在脑血管病治疗中的作用越来越肯定。从20世纪70年代开始，其在美国就受到极大的欢迎。现已有许多研究证实，针刺可以改善缺血性脑血管病患者神经功能。本文将近年来针刺对缺血性脑血管病的保护作用从临床研究到分子生物调节机制方面的进展做系统回顾如下。
1 针刺治疗缺血性脑血管病的临床进展
针刺现已成为卒中后康复治疗的重要措施之一，被应用于治疗卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）状态、偏瘫、痉挛状态及提高卒中后患者记忆力等各方面。
1.1 针刺治疗PSD
PSD是脑卒中常见并发症之一，多发生在发病后的3个月内，可严重影响患者的生活质量，患者甚至自杀。其发生机制的假说为单胺假说，缺血性疾病阻断了来自中脑和脑干的投射，致使生物胺（如5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺）下降，从而导致PSD的发生。PSD多应用阿米替林、氟西汀等抗抑郁药物治疗。近年来一些中医针刺理疗方法逐渐应用于临床。宋书昌等发现针刺百会、四神聪、神庭、十二井穴（醒脑开窍疗法）治疗PSD患者8周，可显著改善患者汉密尔顿抑郁量表评分，改善患者的抑郁症状，提高患者的生活质量。Qian等针刺水沟、内关、足三里等穴位6周，与口服抗抑郁药物组相比，针刺可以更早地改善PSD，且程度明显，但就长期来看，治疗组与对照组总体有效率差异并无统计学意义。
1.2 针刺治疗卒中后运动功能障碍
脑梗死致残率高，偏瘫的发生率约占40%，是卒中后常见并发症之一。针刺治疗脑卒中后肢体功能障碍已获得了较为肯定的临床疗效。Li等通过针刺百会、风池、曲池等穴位4周后，针刺组患者Fugl-Meyer运动功能评分明显提高，即针刺显著提高患者的运动功能和日常生活的活动能力。此外，针灸疗法配合促进神经营养药物和康复训练能够促进卒中后偏瘫患者的神经功能恢复，改善患者的运动功能，推测与针灸疗法大量重复的良性刺激促进了脑卒中后中枢神经系统在结构和功能上存在的代偿和功能重组能力有关。
1.3 针刺治疗卒中后痉挛
卒中后痉挛状态是卒中后常见并发症之一，其在卒中后发病率为20%~40%。轻者限制患者活动，严重者可导致患者无法行走，出现异常的坐姿与平衡障碍，生活无法自理，需要别人帮助，给家庭及社会带来巨大的负担。针刺是治疗卒中后痉挛状态的主要手段之一。Lim等通过在全身部位使用针刺疗法，普通针刺或者电针可显著减少卒中后患者腕部、膝部、肘部痉挛状态的发生率，且电针的效果要大于普通的针刺与常规药物疗法，推测与针刺疗法通过控制疼痛，有助于肌肉的放松和舒适有关。
1.4 针刺治疗卒中后认知功能损伤
脑卒中患者多伴有不同程度认知损害，发生率约为42.3%，其中以记忆力损害最为常见。认知功能障碍可以引起注意力缺损、学习能力下降，进一步影响患者运动功能的学习和恢复。百会穴具有安神健脑、开窍醒脑的功能。林志诚等在对脑卒中患者给予常规治疗的基础上，针刺百会穴8周，患者术后记忆量表总分、记忆商改善，且治疗前后采用静息态功能性磁共振成像扫描发现，可能与针刺增加海马与额叶、顶叶之间脑网络的功能连接有关。
1.5 过度灌注综合征（cerebralhyperperfusionsyndrome，CHS）
CHS是指缺血性脑血管病患者血管再通术后脑血流较术前明显增加而引起的症状加重，包括头痛、谵妄、癫痫发作、局灶性神经功能缺损等，影像学多表现为颅内出血、颅内水肿等，最严重的CHS表现为脑出血。大部分CEA患者术后同侧脑灌注会有20%~40%的增加，但大约几小时后可降至正常水平。也有部分患者术后脑血流会有大幅度增加（%~%），术后3~4d达到高峰，6~7d后才能降至稳定水平，最长时间达到4周。
据文献报道，CEA术后脑出血发生率为0.37%（0~1%），而CAS术后脑出血发生率为0.74%（0.36%～4.5%）。CHS在脑卒中术后的发生不容忽视。一般采取术后严格控制BP的方法来预防术后CHS，一旦发现过度灌注的症状，立即采用降压、抗脑水肿、抗惊厥、抗氧化等治疗措施。随着中医电针技术的发展，电针逐渐应用于卒中后的治疗。电针可以有效降低动脉SBP，且可以增加卒中后患者脑血流量，改善血管的舒缩功能，有利于患者的康复。针刺也有助于改善脑缺血/再灌注引起的一系列损害。
2 针刺治疗的病理生理机制探讨
脑缺血后在机体自我康复调节下，即自稳机制，调动人体自我调节能力，发挥抗氧化、清除自由基的效应，尽早促使脑血管疾病患者的局部病理状态向生理状态转化，以达到激发经气、疏通经络、调节气血的作用。
2.1 改善脑缺血局部微循环，调节血液状态
脑血管病是脑部动脉或者支配的颈动脉发生病变，导致颅内血液循环出现障碍，致脑组织出现损害。Zhou等针刺百会、水沟、曲池、内关等穴位后，脑卒中大鼠脑灌注增加至针刺前2倍，脑血流速度也有明显增加。在临床上，缺血性脑血管病患者往往伴有高脂血症或脂蛋白代谢紊乱；许佳年等采用针刺与中药结合的方法治疗后，治疗组血液中胆固醇和甘油三酯的水平下降，血液的黏稠度也有所降低，从而加快血流速度，改善患者预后。
2.2 拮抗氧自由基损伤
脑缺血/再灌注时会产生大量自由基，自由基会氧化细胞膜脂质、蛋白质与核酸，从而破坏细胞膜，促进细胞的凋亡、死亡。超氧化物歧化酶是生物体内重要的抗氧化酶，它可以对抗与阻断因氧自由基对细胞造成的损害，及时修复受损细胞。过氧化脂是体内细胞膜性结构中的多价不饱和脂肪酸受到氧自由基的作用生成的脂质过氧化，膜脂质过氧化，膜结构受损，严重影响细胞功能。石学敏对名患者进行醒脑开窍针法，针刺后超氧化物歧化酶活性增高，过氧化脂含量下降，提高细胞抗氧化能力，从而减轻脑组织的损伤。李刃等针刺百会、大椎两穴后，可显著增加脑缺血血清中谷胱甘肽的含量及提高谷胱甘肽过氧化物酶的活性，改善脂质过氧化和氧自由基对脑组织的损伤。
2.3 减少炎症因子，控制炎症反应
炎症级联反应是脑缺血的重要病理生理机制。脑缺血区域可产生有致炎作用的细胞因子，诱导白细胞聚集、黏附，从而释放更多炎症细胞因子，恶性循环，最终造成脑组织水肿、缺血、缺氧、坏死。IL-8是一种对炎症细胞具有趋化作用的细胞因子。郭永明和梁宪如发现，局灶性脑缺血后缺血侧脑组织会产生明显的炎症反应，在6~48h释放IL-8，且为正常水平的3倍。而针刺大鼠的人中、内关穴位，可明显降低此时段大鼠体内的IL-8水平，阻断IL-8引起的一系列炎症反应，发挥脑保护的作用。
2.4 减少血栓形成
缺血性脑血管病患者血管内皮细胞长期缺血、缺氧，形成慢性损伤而肥厚，释放出血小板活化因子等炎症物质，促使血小板释放血栓烷素2（thromboxaneB2,TXB2），TXB2升高的同时6-酮前列腺素F1α降低，平衡失调。这样必然使血小板聚集增强，导致血栓形成，又进一步加重血管的缺血、缺氧。这种恶性循环是造成缺血性脑血管病并发症的主要原因之一。张凤花发现，与单纯药物相比，针刺治疗后，患者血浆中TXB2明显下降，6-酮前列腺素F1α明显升高，表明针刺对TXB2、6-酮前列腺素F1α有双向良性调节作用；且申时组改变比辰时组明显，说明下午给予针刺效果好于上午。石学敏对名患者进行醒脑开窍针法也发现，血液中前列环素/TXB2比值升高，使得血栓再形成的概率减少。
2.5 调节信号转导通路及蛋白质
电针可促进脑皮质缺血区周围神经祖细胞的再生及扩散，从而减少脑梗死面积。脑水通道蛋白AQP4、AQP9可协同促进脑组织水肿。Xu等发现普通针刺与电针均可抑制脑细胞内产生AQP4、AQP9信使RNA及酶的表达，减轻细胞水肿，减少脑缺血/再灌注引起的损伤。
2.6 促进侧支循环重建
神经生长相关蛋白-43是神经组织机能可塑的物质基础，而内皮生长因子是一种特异性作用于血管内皮细胞的多功能因子，可刺激血管内皮细胞增生，形成新的血管，改善脑缺血半暗区的缺血、缺氧状态。徐磊等研究表明，电针可以明显促进大鼠脑缺血7d及14d的神经生长相关蛋白-43和内皮生长因子的合成表达，从而进一步改善血管状态，促进卒中后患者的康复。
2.7 抑制细胞凋亡
凋亡是细胞迟发性或继发性死亡的一种方式。脑缺血后期存在细胞凋亡。在脑缺血后神经细胞凋亡过程中，B淋巴细胞瘤-2基因（B-celllymphoma-2,Bcl-2）是重要的细胞凋亡抑制基因，而Bcl-2相关X蛋白则是具有促进细胞凋亡的作用。武登华和王光义用线栓法处理过的大鼠模型缺血2h后，针刺百会、大椎穴，Bcl-2阳性细胞数减少、Bax阳性细胞数增多，抑制细胞凋亡，从而保护神经元。
2.8 神经内分泌机制
岳增辉等通过针刺脑卒中痉挛状态大鼠阳陵泉（双）、曲池（双），3d后大鼠大脑皮质的多巴胺受体亚型（DRD1、DRA2）表达明显增加，从而降低卒中后痉挛大鼠的肌张力。Nogo-A是目前发现的最强烈、最重要的一种中枢神经系统再生抑制物质，针刺通过抑制神经生长因子促进卒中后神经系统的恢复。陈吉祥等通过针刺百会穴和神庭穴治疗脑缺血/再灌注的大鼠7d，抑制神经生长抑制因子Nogo-A及其受体NgR的表达，这也是电针提高脑缺血/再灌注大鼠学习记忆功能的机制之一。针刺还可通过刺激有髓神经纤维，抑制无髓神经纤维上有害神经冲动的传入，产生减轻疼痛的效果。
2.9 调节脑组织微观结构
张华等对针刺6名患者阳陵穴治疗脑卒中恢复期的左侧偏瘫患者，应用血氧依赖功能磁共振发现，与假穴相比，针刺阳陵泉穴可改变脑梗死患者的白质微结构，调节主侧半球多个网络结构的可塑性，从而促进卒中后偏瘫康复。刘定华等应用低频脉冲电刺激，可以降低双侧大脑运动皮质功能连接系数，从而改善肢体的运动功能，促进缺血性脑血管病患者肢体的康复。李刃等针刺百会、大椎两穴调整异常脑电波，促使脑电有序化，从而振奋神经、预防痴呆以及改善脑部血流量及受损局部微循环。
3 结 语
综上所述，近年来国内外学者从不同侧面、不同角度对针刺治疗缺血性脑卒中的效果及机制进行了研究探讨，并取得了一定的成果。针刺治疗缺血性脑血管病的疗效是肯定的，其作用机制多种多样。针刺治疗已成为脑卒中患者康复治疗的重要手段，但现阶段的研究还不够全面深入。自年针刺麻醉手术获得成功以来，已走过近60年的历程，针刺麻醉的研究思路经历了从单纯依靠针麻到针刺辅助麻醉的过程。对于缺血性脑血管病，针刺可通过调节多种病理生理机制促进缺血性脑血管病的康复与预后；但在CEA及CAS术前及术中给予经皮电刺激和针刺治疗的效果在国内外仍属于空白阶段，需要进一步研究探讨。
国际麻醉学与复苏杂志
主管：中华人民共和国
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主办：中华医学会徐州医科大学
ISSN：-CN:32-/R
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