原文标题：DistalHumerusFracturesintheElderlyPopulation
原文作者：ThomasF.Varecka,MDChadMyeroff,MD
原文出处：JAAOSVolume25,Number10
摘要：肱骨远端骨折对于老年患者来说是一个复杂的挑战。老年肱骨远端骨折常发生在有独立生活能力但骨骼质量较差、体质欠佳的人群，这使其治疗的决策方法更为复杂。治疗的目的是获得一个无痛的、有功能的、稳定的肘关节以满足日常生活需要。非手术治疗适用于那些无法承受手术的患者。对于那些可以手术修复的骨折，切开复位内固定是很好的选择，可以达到肘关节骨折的坚强固定及早期活动。对于适应症选择合适的患者，全肘关节置换能改善早期功能和获得相似的最终治疗结果，但全肘关节置换有潜在风险，可能导致灾难性的并发症。在应用现代技术手段及治疗原则的指导下，并由有经验的专家尽早进行确定性治疗，其功能恢复是值得期待的。
流行病学：其呈现双峰分布，占全身骨折的2%，年轻人主要是高能量损伤，如车祸，老年人通常为低能量损伤。到年，其发病率将增加3倍，特别是年龄大于80岁的老年人。Charissoux等人报道，肱骨远端骨折主要发生在独居女性老人，86%的患者发生在独居时，99%的患者需要住院10天以上，90%的患者需要手术治疗。
图1肱骨远端骨性结构。外侧柱止于肱骨小头（a），它位于外上髁（b）的前下方，内侧柱止于内上髁（c），肱骨滑车（d）位于肱骨小头及内上髁之间。
解剖：肘关节是个铰链关节，其通过肱尺骨关节屈伸活动。（图1）
分型：AO分型是比较公认的分型，其主要描述了骨折的形态、位置、程度、是否累及关节，A型关节外B型部分关节内C型完全关节内骨折。Robinson等人研究人肱骨远端骨折，其中A型39%B型24%C型37%
病人评估：我们需要考虑患者的年龄，独居，活动水平，精神状态等。肱骨远端骨折的发生通常是肘部直接撞击地面所致。临床需要首先排除的诱因如：心律失常、视觉障碍、贫血、中风、复方药物、饮酒所致。需要注意额外的损伤及神经血管损伤，特别是皮肤情况，需排除任何轻微的开放骨折。X线片需包括远近关节的正侧位片，常规牵引位摄片已经被摒弃，但是对于使用镇定剂的患者是有效的。CT三维检查更能了解骨折情况。
早期治疗：早期治疗包括夹板、冰敷、抬高患肢、早期手指及腕关节的功能活动。对于移位明显，皮肤张力大，神经血管损伤而无法马上行手术治疗的患者需要进行急诊复位。开放骨折需要早期运用抗生素、破伤风、急诊冲洗、清创，Min等人研究，开放性骨折相对于闭合性骨折预后更差。
保守治疗：20世纪中叶，因内固定技术限制，主要以保守治疗为主。年肱骨远端骨折被描述为“bagofbones”，Eastwood描述了“领子与袖口”保守治疗技术，即不管复位或不复位，肘关节屈曲60°-90°，伸直活动锻炼。早期2周肘关节屈伸活动锻炼，6周后无限制的肘关节及肩关节的功能活动，按这个方法治疗的14例病人中，12例病人恢复良好，但是伴有15-60度的伸展功能丢失。
1.适应症：1.心理及生理存在重大疾病的患者2.伤前功能差的3.医从性差的4.软组织严重损伤的
2.禁忌症：1.年轻的、活动量大的且能耐受手术的患者2.保守治疗失败的患者。
风险：关节僵硬、关节不稳、功能恢复较差、假关节形成、疼痛、软组织问题。
优势：避免了住院及手术风险，伤口并发症及内固定失效。
切开复位内固定：Robinson等人研究发现，保守治疗骨折不愈合风险是切开复位内固定的5.8倍，延迟愈合是切开复位的4.4倍，
适应症：能耐受手术的所有患者
优点及风险：
优点：增强稳定性、高愈合率、早期功能锻炼。
风险：30%的并发症，肘关节僵硬、感染、伤口问题、医源性尺神经损伤、骨不连、骨坏死、内固定失效（表1）。
目标及固定原则：
（AB）71岁类风湿性关节炎得到良好控制的老年女性在洗澡时跌倒，其肘关节及前臂X线正位片显示肱骨远端的关节内骨折及尺骨干骨折。（CDE）尺骨鹰嘴截骨，肱骨远端，尺骨干治疗1年后的前臂正侧位片及肘关节正位片。F和D，术后1年肘关节活动范围。其肘关节功能良好且无疼痛。
目标：无痛、稳定的肘关节及功能活动，恢复日常生活能力。（图3）
固定原则：解剖复位及骨折愈合的重要性，伤后48-72小时固定能提高功能及减少并发症，伤后超过2-3周行手术治疗并发症高且手术难度大。
生物力学及注意事项
肱骨远端骨折需要坚强的内固定，使用1/3管型、克氏针、交叉中空螺钉固定强度都是不够的。
平行钢板在生物力学稳定上得到肯定，然而垂直钢板在临床使用上也得到了良好的疗效。
Stoffel等人对老年肱骨远端C型骨折尸体研究：平行钢板抗轴向及旋转力更强，而垂直钢板对骨质要求更高。也有临床研究发现，在功能活动度及不愈合率上并没有差异。
外科技术：
体位：侧卧位首选
图4行切开复位内固定患者体位。作者更喜欢屈髋侧卧位，肘关节屈曲，手臂放置在一个泡沫架上。这个支架可以放置在一个标准前臂板或定制的平台上。
入路：对于A/B/简单C型骨折，采用保留伸肘装置的后正中入路，从肱三头肌两侧显露固定骨折端，尺神经充分松解减压，对于C2-C3采用截鹰嘴入路。
截鹰嘴入路并发症：6%-30%的患者因钢板刺激需取出鹰嘴内固定物，0%-9%的患者出现鹰嘴不愈合
在开放骨折中可以考虑劈肱三头肌入路
尺神经转位：
优点：避免了术中牵拉，预防术后半脱位及内固定物刺激
缺点：增加创伤及瘢痕化风险
Chen等研究发现，尺神经前置及原位减压回顾性对比，尺神经炎发生率，尺神经前置16/48（33%），原位减压9/89（9%）
Vazquez等人回顾性研究69例患者，并没发现术后尺神经症状，尺神经转位与原位减压相比并无优势。
另一项研究指出，对于尺神经损伤的患者，尺神经转位VS原位减压神经恢复可能更大，12/15（80%）VS8/14（57%）
作者观点：尺神经转位在术后出现尺神经症状的时候有优势。
作者技术：
切开复位治疗的目标：恢复长度、对位及纠正旋转。
对于粉碎骨折的患者，需要使用位置螺钉及植骨来恢复滑车的宽度，肱骨滑车需要与桡骨小头匹配，恢复关节解剖。对于髁上粉碎的骨折，干骺端短缩是可以接受的，但是鹰嘴及鹰嘴窝的匹配必须是好的。作者固定鹰嘴时，使用锁定板，而不用张力带，因为其取出率更低。关闭伤口前游离尺神经，透视都是必要的。
术后：
夹板固定3-7天待软组织恢复，有研究指出术后夹板固定2周以上结果较差。早期主动活动，限制1磅以内的负重。术后12周后，影像学上有骨折愈合征象，则开始加强主动活动及被动功能功能锻炼。对于老年患者我们需要把重点放在肌力平衡、预防跌倒、医疗优化上。
结果：老年患者功能比年轻人差。PajarinenandBj?rkenheim研究发现，年龄小于40岁，功能好，8/8（%），年龄大于50岁，功能差，2/10（20%），而且，开放骨折并不是差的预后的独立因素。
然而John等人研究发现老年患者行手术治疗，功能并不差，39例患者，75岁-90岁，平均年龄80岁，28例的患者得到良好的功能，而且并发症并不会比年轻人多。值得注意的是使用1/3管型板，容易内固定失效。当技术条件允许的情况下，行早期的切开复位内固定，骨折愈合率达到了91%-%，关节活动度19°-°。
并发症：老年患者需要注意的是切开复位内固定的风险及并发症，如：异位骨化（7.2%）、尺骨鹰嘴不愈合（2.7%）、鹰嘴内固定的取除（14%）、术后尺神经症状（7.2%）。
全肘关节置换
历史：全肘关节置换是肘关节炎及肘部创伤的一个挽救性措施。限制性全肘关节置换在20世纪中期被提出，其可以缓解疼痛，但是存在失效及不稳的缺点。20世纪70年代，骨水泥铰链关节提出，大大改善了结果。早期全肘关节置换主要用于类风湿关节炎及其相关的骨折，但是随着类风湿药物的改进，70%的全肘关节置换被用于创伤骨折。
（图2）A，80岁的老年女性在浴室跌倒，其肘关节正位片显示低位横行的肱骨远端无移位的骨折。B，保守治疗18个月骨折不愈合肘关节正位片。C及D显示的是行全肘关节置换术后18个月后的肘关节正侧位片。解决了病人的疼痛并恢复肘关节功能。
适应症及禁忌症：
全肘关节置换术适用于：
1.复杂的骨折，如粉碎的、关节内骨折、骨质差的患者（图2）2.手肘关节炎3.肘关节不稳定4.骨折不愈合5.骨折畸形愈合
相对禁忌症：1.开放骨折2.年轻人3.功能需求高的患者4.存在认知障碍
绝对禁忌症：感染、严重的神经损伤、无软组织覆盖、有条件行切开复位内固定的。
优势及风险：
因其功能恢复不依赖骨折的愈合，且能保留肘关节屈伸装置，避免了骨不连、畸形愈合、创伤性关节等并发症。但是肘关节置换的患者需要限制负重，只能提10磅以内的重量。虽然并发症较少，但是都比切开复位内固定严重，如：骨质溶解、内植物松动、假体感染、假体周围骨折，相对较小的并发症：表面感染、肘关节僵硬、皮肤裂开、尺神经病变、内植物磨损。
技术：患者体位、切口、神经的处理跟切开复位内固定一样，使用保留肱三头肌后正中入路，松解韧带、术中功能活动范围0°-°，需要修复肱三头肌及尺神经转位。
术后：肘关节夹板固定于90度位2-3天，之后行主动功能锻炼，并限制负重10磅
结果及并发症：GillandMorrey全肘关节置换在类风湿关节炎，5年假体生存率94.4%，10年假体生存率92.4%。在肱骨远端骨折行TEA21例，3.3年随访ROM25°-°MEPSscore95分其结果与类风湿关节炎行全肘关节置换相似。
全肘关节置换与切开复位内固定对比
Frankle等人研究，12例TEA12例ORIF，65岁以上的老年肱骨远端C型骨折女性患者，对比手术时间、住院时间、康复时间、功能恢复等指标。ORIF失败率25%，TEA失败率0%
McKee等人研究TEA对于提高功能活动及减少二次手术方面更有优势。两组在并发症方面并无统计学意义。
肱骨远端半关节置换
图5这个是一个肱骨极远端无法重建的关节内骨折的老年患者行全肘关节置换术后的肘关节X线片。
手术适应症窄，病人类型超出了这篇文章的范围，半关节置换需要肱骨远端解剖结合良好，完整的冠状突和桡骨头及周围韧带，并有良好的愈合能力。有的学者认为，肱骨半关节置换适用于年轻的高功能需求而没有条件行切开复位内固定的患者（图5）。其优点包括：手术时间短、假体松动率低、假体磨损程度低、更耐用及无需负重限制，缺点：不稳定，对尺侧磨损严重。由于其研究较少，还没经过美国食品药品监督局进入美国市场。
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翻译者：医院骨科二区
厦门医院始建于同治五年（年），于年成为国内最早一批成医院，年为全国首批三医院之一，年被国家中医药管理局确认为全医院建设基地之一。医院以骨科为龙头，集医疗、科研、教学、预防、康医院。年我院骨科进行三级分科，分设13个病区，已成为全省规模最大、诊治骨科病人最多医院。骨科二病区是骨科微创创伤科室，主要以四肢创伤围关节骨折、复杂骨盆髋臼骨折的微创治疗为特色，年手术量达千余台。该科室成立于年9月，并于同年12月成立了全省第一家骨科围手术期镇痛-无痛病房，并于年1月荣获卫生部“优质护理示范病房”称号，年6月被国家中医药管理局评为“全国先进病房”。
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