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恶心、呕吐就一定是消化疾病吗？
相信大多数人一听到恶心、呕吐，首先考虑与消化相关的疾病，就连消化科医生也不例外。但是遇上恶心、呕吐就一定是消化疾病吗？事实的真相却并非如此！下面让我们来看一例有趣的病例，希望大家在临床上遇到此情况时，千万不要漏掉这个病因。
病例速递
于某，男，28岁。以“恶心、呕吐10天。”为主诉，于-7-:55:55入院。
▌现病史：患者10天前无明显诱因出现恶心、呕吐，伴纳差，无腹痛、腹胀、反酸、烧心等不适，进食量明显减少，症状持续无好转。为求进一步治疗，遂至来我院急诊科就诊，测随机血糖偏高、低钠，急诊科拟“电解质紊乱，低钠血症”收住我科。发病以来，患者神志清，精神可，饮食减少，睡眠尚可，大小便无异常，体重下降10kg。
▌既往史：平素体健，否认糖尿病、高血压、冠心病、结核、肝炎史，无重大手术、外伤史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史随当地。
▌体格检查：T：36.0℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：/97mmHg。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
▌入院检查：
生化检查：葡萄糖（GLU）27.81mmol/L；谷草转氨酶（AST）53U/L；钾（K+）4.43mmol/L；钠（Na+）.2mmol/L；氯（Cl-）90.3mmol/L；钙（Ca2+）2.5mmol/L；
▌初步诊断：
1.呕吐待查；
2.低钠血症；
3.糖尿病？
恶心、呕吐，怎么血糖还偏高？
患者饮食减少，血糖却偏高，这让我非常的困惑，该不会有什么问题吧？于是立即询问患者是否有糖尿病史？
“没有啊，一个月前测血糖都是正常，而且近期我还在减肥，连饭都不怎么吃。会不会和我经常喝含糖饮料有关？”患者立马回答道。
“家里人有没有糖尿病呢？”我还是不放心地询问。
患者漫不经心的回答道：“我妈有糖尿病。”
当时心中有个猜想，患者入院血糖值升高，并还伴随着恶心、呕吐，该不会是糖尿病酮症酸中毒引起的恶心、呕吐吧？
马上对患者进行指尖血糖、血酮体检查，并同时完善血气分析检查。好在，这些结果很快就出来了。
患者随机血糖27.5mol/L，血酮体4.9mol/L，血气分析：pH7.21，HCO3-7.2mol/L，BE-18.2mol/L，糖尿病酮症酸中毒没跑了。
于是电话急请内分泌科医师会诊，值班医师干脆利落，直接判定，“这就是糖尿病酮症，转科吧！对了，患者低钠，你没有补吧，这是缺水所致的，不能大量补浓钠啊。”
和家属商议后于当晚转入内分泌科专科，后续追踪病例，得知患者为2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，电解质紊乱。经过内分泌科专业救治，进行灭酮、降糖、纠正酸中毒等治疗，病人好转出院。
易误诊、易漏诊......怎么破？
由于糖尿病酮症酸中毒起病急，进展迅速，但症状却缺乏特异性，因此很容易误诊或漏诊。如果当时未检测患者的血糖和血酮体指标，直接把酮症酸中毒当作我们消化科常见的电解质紊乱和低钠血症去治疗，那后果真的不敢想象。
因此我们在临床上不能贸然的给患者下诊断，而是要针对患者的出现每一个症状，揪出它的病因，这样才能避免出现误诊或漏诊的情况。
疑点解析1：为什么患者会出现恶心、呕吐？
解决这个疑点之前，我们先来复习一下呕吐的病因。
呕吐分为中枢性呕吐和反射性呕吐。中枢性呕吐是指由中枢神经化学感受器触发区的刺激引起的呕吐中枢兴奋所致。反射性呕吐是指末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起的呕吐。
呕吐的中枢位于延髓，有两个功能区：一是呕吐中枢（神经反射中枢），位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发的传人冲动，直接支配呕吐的动作；二是化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物（如阿片、吗啡、洋地黄等）与内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。
而在这个病例当中，我们考虑患者的恶心、呕吐是由于血酮体升高，引起神经冲动传至呕吐中枢所致。
疑点解析2：糖尿病酮症酸中毒是什么？
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重代谢性急性并发症之一，是由于体内胰岛素缺乏但胰岛索的反调激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，并以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，其病情凶险，死亡率高，若不能及时有效地确诊及得到正确有效地治疗护理，将影响患者的康复和预后，及时合理治疗可提高患者生命质量及降低病死率。
临床表现：早期主要为三多一少症状加重，酸中毒失代偿后，病情迅速恶化，疲乏，恶心，呕吐，食欲减退，多尿，口干，头痛，嗜睡，呼吸深快；后期表现为严重失水，尿量减少，眼眶下陷，皮肤黏膜干燥，血压下降，心率加快，四肢厥冷；晚期可有不同程度意识障碍，反射迟钝、消失，昏迷。
实验室检查一般表现为尿糖强阳性、尿酮阳性。血糖一般为16.7-33.3mol/L，血酮体正常值小于0.6mol/L，大于1.0mol/L为高血酮，大于3.0mol/L提示酸中毒。
最后，一旦发现患者糖尿病酮症酸中毒，该如何做呢？
治疗糖尿病酮症酸中毒要注意什么？
治疗糖尿病酮症酸中毒的原则为尽快补液以恢复血容量，降低血糖，纠正失水状态、电解质紊乱及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
补液治疗对DKA患者十分重要，不仅能纠正失水，恢复肾灌注，还有助于降低血糖和清除酮体。
通常先补生理盐水，第二阶段补充5％葡萄糖或葡萄糖盐水。补液速度先快后慢，如无心衰，开始2h内，输入-mL。之后根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状态决定输液量及输液速度。在第3-6h，输入-mL。一般在第一个24h输液总量在-mL，严重失水可达-mL，所以此时应鼓励患者饮水。
酮症酸中毒期间给予短效胰岛素持续静脉滴注。开始以0.1U/（kgh）胰岛素加入生理盐水中持续静滴，血糖以每小时4mmol/L下降。后续静滴速度下降。同时，每1-2h测定血糖，根据血糖下降情况，调整胰岛素用量。当血糖降至14mmol/L，转入第二阶段治疗。尿酮转阴后可恢复平时治疗。
医生有话说
临床上遇到恶心、呕吐的患者，一般都会先收入消化科进行治疗，但是疾病往往都是十分狡猾的，它会给我们的临床诊治的过程中带来许多困难。作为一名专科医生，我们不应该仅仅局限于个人专科疾病的学习和研究，还应该加强对其它各科疾病的认识，这样我们才能在详细询问患者的病史之后，及时、准确地做出诊断，防止误诊和漏诊的出现。
参考文献：
[1]陆再英、钟南山。内科学。第七版，人民卫生出版社，-02
[2]陈建玲、李宏伟，以急性腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒误诊8例分析。中国误诊学杂志，.10（27）.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：任训雷
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：XU
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