打破ldquo脱髓鞘疾病rdquo

打破“脱髓鞘疾病”与“自身免疫性脑炎”的边界

目前认为髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体相关综合征（MOGAD）是中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘疾病领域的一种独特的新疾病，不同于多发性硬化（MS）和水通道蛋白4-IgG阳性的视神经脊髓炎（NMO）。MOGAD发病年龄小，常见于儿童获得性脱髓鞘综合征。尽管最近的大规模研究为该领域带来了新的见解，但许多悬而未决的问题仍然存在，包括MOGAD的患病率、整个临床谱系、预后和预测因素以及治疗策略。

在《柳叶刀-神经病学》中，Armangue等代表西班牙儿科MOGAD研究组报告了重要的新结果，它是一项在儿童中进行的MOGAD的大型多中心观察性研究。与之前该领域的工作相比，作者并没有将他们的分析限制在表现为脱髓鞘疾病的儿童，二是囊括了大量的不同于“急性播散性脑脊髓炎（ADEM）”的“脑炎”患儿。本研究的第一个有趣的方面是大规模地证实了MOG抗体在儿科脱髓鞘疾病中的重要特征。针对MOG的自身免疫性疾病确实常见于儿童脱髓鞘综合征，该研究中的例脱髓鞘患者中94例(39%)有MOG抗体。其次，研究发现MOGAD的临床表现具有年龄依赖性，幼儿以ADEM为主，年长儿童以NMO包括视神经炎或脊髓炎为主。第三，Armangue等观察到MOG抗体与MS无关，正如之前的儿童队列和最近在成人中所报道的那样。然而，当仅在脑脊液中鉴定出MOG抗体时，这种情况在MS患者中比较多见，因此对脑脊液MOG抗体的临床意义和相关性提出了质疑。这个问题应由今后的研究来回答。

MOG抗体相关脑炎的弥漫皮层和皮层下改变

Armangue等的工作对于理解MOGAD是一个里程碑，因为它表明MOG抗体不仅限于脱髓鞘综合征，而且在表现为脑炎的儿童中也可能存在。事实上，该研究表明，在符合自身免疫性脑炎标准的64例患者中，MOG抗体是最常见的自身抗体（22例[占34%]），比所有其他神经元抗体（21例[33%]）更常见。之前在一项基于人群的流行病学研究中也观察到了该结果，那项研究也显示MOG抗体是自身免疫性脑炎患者中最常见的自身抗体。这一发现，与最近报道的成人和儿童中与MOG抗体相关的脑病或癫痫发作的小样本病例报道相符。然而，与既往的报道相反，Armangue等发现MOG抗体相关脑炎患儿往往预后不良，有时伴有明显的残疾和脑萎缩。这一结果对MOG抗体相关脑炎的病理生理机制提出了质疑。引起自身免疫性脑炎最常见的抗体竟然是靶向神经胶质细胞的抗体，这是出乎意料的。然而，与公认的水通道蛋白4IgG或NMDA受体IgG的致病作用相反，MOG抗体的确切内在作用尚未确定。靶向神经胶质和靶向神经元的自身抗体共存之前已被同一研究组报道。因此，不能排除存在未知的靶向神经元的自身抗体与这些MOG脑炎病例相关，需要进一步研究来鉴定这些未知的抗体攻击的目标。

因为大多数MOG抗体阳性的患儿表现为ADEM和脑炎，需要对认知功能进行短期和长期评价。正如Armangue等所承认，该研究缺乏精确的认知评估，因为它主要采用了基于改良Rankin量表测量残疾。然而，改良Rankin量表带来了另一个重要结果：不良预后与临床表型相关，而与MOG抗体血清状态无关。这种相关性表明，无论自身抗体状态如何，弥漫的免疫性脑炎或复发性ADEM患者均应接受强化免疫干预治疗。

鉴于目前MOGAD的非常广泛的临床谱，下一个挑战将是确定每种临床表型的最佳治疗策略。这一目标与更好地理解MOG抗体的致病作用密切相关，并引出对于能预测复发和残疾的早期的、确凿的和特异的危险因素的强烈需求。

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