兴趣是做好临床的基本前提之一，临床工作的趣味来自枯燥的工作中。那临床有什么乐趣呢！临床的乐趣是思考带来的愉悦，当遇到不能解释的问题，通过大胆假设，小心求证，证实自己的设想后，就会获得很大成就感、满足感，如此反复之后，临床兴趣逐渐培养起来，而成为一名临床爱好者。
今天的病例，多发的DWI散在病灶+SWI微出血病灶，以脑室旁、胼胝体分布为主，表现为反复发作的脑病症状，如何考虑呢？
先看影像：66岁女性，精神行为异常1月余。
DWI散在高信号+广泛微出血
你考虑什么：
A:特鲁索综合征或嗜酸性粒细胞增多
B:自身免疫性血管炎
C：脑淀粉样血管病相关炎症
D:急性播散性脑脊髓炎
E:急性出血性白质脑炎
F:MOG抗体阳性的脑脊髓炎
G:严重肺炎或呼吸衰竭导致的脑微出血
广泛的DWI和SWI同时异常，并不常见，初步印象，认为C、D、E可能性大些。
再看病史：
患者66岁女性，既往体健。
精神行为异常1月余，再发8天。
-7-6游泳回来，突发行为异常，做反复刻板的动作，答非所问，反应迟钝，后来出现有大小便失禁，四肢乏力，颅脑MRI发现脑内多发异常信号，考虑皮质下小梗死灶，按照脑梗死治疗16天症状缓解；8天前患者再次言语减少，不爱与人主动交流，答非所问，记忆力下降，频繁上厕所小便，否认尿急、尿痛、二便失禁，来诊。入院后经给与糖皮质激素治疗，症状明显改善。
发病前10天有新冠疫苗（北京科兴）接种史。
这是患者第一次发病的病灶：
患者游泳后出现这样的散在点状病灶，自然会想到卵圆孔未闭导致的反常栓塞，游泳过程类似Valsalva动作，往往是反常栓塞的诱因。但经食道超声排除了PFO和其他心脏瓣膜疾病。而且病灶分布与特鲁索和嗜酸性粒细胞增多也不一样，特鲁索看似散在，其实是形散神不散，病灶分布有一定的规律。
再请看下图的微出血，分布比DWI更广泛。
病灶几乎没有强化
再看患者的肺部情况，斑片状毛玻璃样影。
患者入院后血常规显示淋巴细胞百分比进行性下降，并出现三系减少，骨穿检查未发现骨髓造血异常，D二聚体增高，腰穿脑脊液蛋白1.5g/L，细胞数正常，外送的MOG和AQP4均阴性。因肺部表现和实验室检查类似新冠病毒感染，复查新冠病毒核酸仍阴性。
结局:患者整个病程三次病情反复，表现为突发反应迟钝、意识模糊等脑病症状。使用糖皮质激素治疗后智能状态改善。但肺部感染逐渐加重，后转入ICU治疗，最终家属自动出院了！
疫苗接种史+急性脑病+散在微出血病灶+肺部毛玻璃病灶+激素治疗反应良好，自然想到ADEM，果不其然，目前以ADEM为主题词检索，几乎都是新冠肺炎和新冠疫苗引起ADEM的文章。不少个案影像与本患者类似。
新冠疫苗接种导致血栓形成的。
危重病患和新冠肺炎导致脑微出血
小结：
本患者有疫苗接种史，突发脑病症状，影像学表现多发散在病灶，伴有微出血，脑脊液蛋白增高而细胞数正常，激素治疗反应良好，因此ADEM是常规考虑。但是病灶的形态并不是ADEM的典型表现，病情反复加重也有些特殊。但通过文献检索，逐一筛查脑微出血常见原因，认为本患者还是提示疫苗接种后的神经炎症综合征（post-vaccineneuroinflammatorysyndrome），主要包括ADEM及其严重类型急性出血性白质脑炎(AHLE）。
文献显示，新冠疫苗相关的神经科并发症包括，脑卒中、脑病、脑炎和脑膜炎、格林巴利综合征或Miller–Fisher综合征、周围神经病和急性出血性坏死性脑病。
关于多发脑微出血的病因，大致有如下考虑:慢性高血压所致的小血管病、脑淀粉样血管病、弥漫性轴索损伤和高原病，以及危重病特别是呼吸衰竭并发的脑微出血。病因不同微出血的部位也不同。在急性出血性白质脑炎(AHLE）的病因中，也特别提及病前多有上呼吸道感染史，相关的病原体包括EBV，H1N1病毒、新冠状病毒、水痘病毒、麻疹病毒、登革热病毒和支原体。
不论最终能否诊断为ADEM，但总体认为本患者与免疫反应或特殊病原体感染有关。新冠疫苗接种究竟能否导致这样的影像学改变，还需要同道们更多的病例积累、病例对照。
实践证明，新冠疫苗的并发症极为少见，与神经科症状有时就是一种巧合，不要把先后关系都当做因果关系。
往期文章：
散在的点状梗死病灶，Beyond特鲁索综合症
急剧降压----双侧内分水岭梗死
MOG抗体阳性的脑脊髓炎
急性出血性白质脑炎
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脑桥上的几颗黑豆——微出血
维生素B12缺乏神经综合征的影像
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丘脑共济失调综合征
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