中华耳科学杂志,年17卷6期73例前庭外周性眩晕患者半规管频率损伤特点的研究
张剑伟徐金倪泽韩磊杨亮张其昌罗颜前庭外周性眩晕是指前庭感受器和前庭神经颅外段病变引起的眩晕，无中枢系统损害表现，常见的病因包括耳蜗前庭疾患和前庭疾患，疾病往往累及半规管，导致半规管相应频段损伤，临床工作中上用于检测半规管频率损伤特点的的客观检查方法不多。冷热试验是检测前庭外周性眩晕疾病前庭功能中最重要的，可以有效评估其低频受损情况[1]。冷热试验（CaloricTest，CT）对于水平半规管的评估具有重要作用，但是对上、后半规管的功能评估还需要做视频甩头试验（videoheadimpulsetest，vHIT），视频甩头试验又称视频头脉冲试验，为近年来用于临床的新技术，通过高频、快速甩头动作，分别在三个平面上测试双侧前、外、后半规管，根据其眼动和头动的匹配程度来评估前庭眼反射[2](vestibular-ocularreflex,VOR)系统的功能状态。vHIT是一种客观、量化的、属于前庭高频区的功能检查，不仅可以测试水平半规管，还可以对垂直半规管分别定量测定[3]本研究旨在运用冷热试验、vHIT分别从低、高频探讨前庭外周性眩晕患者的半规管损伤特征。现报告如下:
1临床资料与方法
1.1临床资料
回顾年1月至年03月在我院和苏大二附院治疗的患者共73例，其中男38例，女35例，男女比为1.09:1；年龄范围为16-80岁，平均42.63±14.37岁。其中前庭神经炎22例，梅尼埃病18例，突发性聋伴眩晕12例，耳石症21例，所有病例均按照相应诊断标准入组，所有研究的前庭外周性性眩晕患者均处于急性发作一周内，梅尼埃病、耳石症、突发性聋伴眩晕及前庭神经炎组均为一侧发病。
1.2冷热试验及视频甩头试验
所有患者来院后常规做冷热试验及视频甩头试验，检查方法如下：
1.2.1冷热试验[4]
在遮光检查暗室内，通风良好，室温20-24℃，检查前2小时禁食，以免检查时呕吐,穿着舒适服装；检查前还需用耳镜检查耳道，耵聍栓塞的需要取出耵聍，检查外耳道曲度；在戴眼罩时和患者进行交流，充分告知患者检查过程中可能发生的不适，不要紧张，如有不可忍受的不适反应要及时报告检查医生；检查前常规检查外耳道、鼓膜，排除中耳炎及鼓膜穿孔，清除耵聍。患者采取仰卧位，头前曲30°，分别在双耳灌注冷热气（温度分别为24°C、50°C），灌注量为8L，持续60秒，有自发性眼震者先刺激眼震慢相侧之耳。灌注时可以通过目镜观察，使喷气嘴尽量靠近且正对鼓膜灌气。待患者眼震停止、眩晕感觉消失后方行下一次灌注。测试时受试者前庭反应强烈：受试者有恶心呕吐是前庭反应过强的表现，可缩短灌注时间到30秒左右。以慢相角速度为参数计算一侧半规管轻瘫，UW=﹛[(RW+RC)-(LW+LC)]/(RW+RC+LW+LC)﹜×%,眼震视图仪记录分析灌注后眼震,UW≥20%为异常,测试仪为丹麦尔听美的type眼震视图仪。
1.2.2视频甩头试验[5]
在普通检查室内，戴眼罩时和患者进行交流，嘱受试者取坐位，双眼注视正前方1m左右靶点，检查者立于其身后，佩戴好眼罩并固定牢靠。双手扶患者头部，避免视频眼镜的意外移动。双侧水平半规管功能测试：患者头前倾30°，检查者以不连续的、突然的、尽可能快的速度在水平方向上，将患者头部向左右侧各甩动20次，为0°-10°；右前/左后半规管功能测试：头左转45°，测试者右手置于患者头顶部，指向正前方靶点，左手轻托其下颌，将头部向前、后方向各甩动20次，角度为35°-45°；左前/右后半规管功能测试：头转向右侧45°，与右前半规管测试相同的方法，将头部向前、后方向各甩动20次，角度为35°-45°。计算机自动计算VOR增益的平均值及有无扫视波（包括隐性扫视波及显性扫视波），水平半规管增益(1.00±0.02)、上/后半规管增益(1.00±0.03)，视频甩头试验出现隐形或显性扫视波超过50%以上为异常。测试仪器为丹麦耳听美的type的甩头试验仪。
1.3统计分析
采用SPSS17.0软件分析各前庭外周性眩晕患者冷热试验及视频甩头试验的异常率，异常率的比较采用行×列、配对的卡方检验，若P＜0.05则认为有统计学差异。
2结果
2.1各种常见外周性眩晕疾病冷热试验与视频甩头试验异常率情况（表1）。
2.例病人VN组、MD组、SD组、Bppv组的总异常率与vHIT、冷热试验异常率比较（表2）。
2.2.1VN组比较结果
22例前庭神经炎患者中，CT异常者共21例，阳性率为95.5％；vHIT异常者21例，阳性率为95.5％。CT与vHIT均异常20例；CT正常，vHIT异常1例；CT异常，vHIT正常1例；二者均正常0例。同时进行两项检查，异常的总阳性率为％(22／22)。CT与总异常率比较χ2=0，P=1，vHIT与总异常率比较χ2=0，P=1,CT与vHIT比较χ2=0，P=1统计学无差异。
2.2.2MD组比较结果
18例梅尼埃病患者中，CT异常者共10例，阳性率为55.6％；vHIT异常者2例，阳性率为11.1％。CT与vHIT均异常1例；CT正常，vHIT异常1例；CT异常，vHIT正常9例；二者均正常7例。同时进行两项检查，异常的总阳性率为61.1％(11／18)。CT与总异常率比较通过FISHER精确检验，P=1，vHIT与总异常率比较通过FISHER精确检验，P=0.,CT与vHIT比较通过FISHER精确检验P=0.两者比较具有统计学差异。
2.2.3SD组比较结果
12例突发性耳聋伴眩晕患者中，CT异常者共3例，阳性率为25.0％；vHIT异常者2例，阳性率为16.7％。CT与vHIT均异常2例；CT正常，vHIT异常0例；CT异常，vHIT正常1例；二者均正常9例。CT与总异常率比较通过FISHER精确检验，P=1，vHIT与总异常率比较通过FISHER精确检验，P=1，CT与vHIT比较通过FISHER精确检验P=1两者比较无统计学差异。在该组患者中，其中有一例同时伴有耳石症，经过手法复位眩晕有改善。
2.2.4BPPV组比较结果
21例耳石症患者中，CT异常者共6例，阳性率为28.6％；vHIT异常者1例，阳性率为4.8％。CT与vHIT均异常0例；CT正常，vHIT异常1例；CT异常，vHIT正常6例；二者均正常14例。同时进行两项检查，异常的总阳性率为33.3％(7／12)。CT异常率与总异常率比较χ2=0.，P=0.，统计学无差异；vHIT与总异常率比较χ2=0.，P=0.,统计学有差异；CT与vHIT比较χ2=2.，P=0.，统计学无差异。
3讨论
临床眩晕诊疗过程如何评估前庭功能频率损伤的特点？目前临床上相关检测手段不是很多。冷热试验(calorictest,CT)检查频率为0.～0.Hz，它仅能评估水平半规管低频的功能，当遇到冷热水或空气刺激时，由于水平半规管距离外耳道较近，热刺激可以使水平半规管的内淋巴液流向壶腹，出现同侧方向眼震，冷刺激使水平半规管的内淋巴液远离壶腹，产生刺激耳对侧方向眼震。冷热试验主要检测水平半规管功能并判断单侧前庭功能[1]该检查可以比较准确判断水平半规管频率损伤的特点。UW指左右侧半规管对冷热灌注的总反应之差与双侧冷热灌注总反应之百分比，UW≥20%为异常，提示反应减弱侧半规管或者传入神经通路病变。但由于检查所给予的刺激为非生理性刺激，常诱发受试者眩晕、甚至恶心呕吐等不适，有部分患者在检查过程中不能耐受，有的需要待患者平静后反复检测，以期得到更准确的检测结果；冷热试验可以明确水平半规管受损情况，对于局限于垂直半规管损伤的病例不能做到很好的判断。vHIT属于高加速度的半规管功能测评技术，反映半规管高频区(2—5Hz)的功能状态。对于一侧前庭功能受损，病变累及初级反射通路，损害了前庭眼反射弧的完整性，头转向受损侧时，眼睛不能定位在靶点上，增益值低于正常值范围，将通过代偿性扫视弥补前庭眼反射缺损。冷热试验结合vHIT应用于临床，可以反映前庭低频、高频损伤情况[6]前庭神经炎（vestibularneuritis，VN）又称为流行性眩晕[7]，现认为是由于病毒感染所致的前庭神经疾病，发病之前常有上呼吸道感染病史，其临床表现为旋转性眩晕、自发性眼震伴有恶心、呕吐等自主神经症状，无自主听觉障碍和中枢神经病变表现。平衡功能检查患者常有平衡障碍，Romberg试验向患侧倾倒，VN又分成3个亚型[8]:Ⅰ型为前庭下神经炎，Ⅱ型为前庭上神经炎，Ⅲ型为完全性前庭神经炎，由于解剖特点前庭上神经炎较为常见，完全性前庭神经炎少见，单纯前庭下神经炎罕见。前庭上神经支配上半规管、外半规管及椭圆囊，前庭下神经支配后半规管和球囊，故冷热试验只能反应前庭上神经损伤情况，对于前庭下神经损伤不能很好定位。由于前庭上神经受累，冷热试验患侧前庭功能明显减低或者消失，既往冷热试验异常常作为VN的诊断依据，其仅能评价水平半规管的低频功能状态（约0.Hz），但对于前庭下神经受损的局限于后半规管损伤的病例，以及前庭上神经损伤导致上半规管损伤的患者冷热试验不能给以明确的结果，vHIT可以判断垂直半规管的功能状态。
本组22例前庭神经炎患者中，CT异常者共21例，阳性率为95.5％；vHIT异常者21例，阳性率为95.5％。CT与vHIT均异常20例；CT正常，vHIT异常1例；CT异常，vHIT正常1例；二者均正常0例。CT与vHIT异常的总阳性率为％，从这个结果可以看出前庭神经炎低频高频均有损伤，李静等提出前庭神经炎的前庭损伤多为全频段[9]，两种检查相互印证，增加了前庭神经炎的确诊率，从而更全面地评估多个半规管频率损伤的特点，有利于更好地指导临床治疗工作。
梅尼埃病是特发性膜迷路积水引起的内耳疾病，临床表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音性神经性听力下降，伴有耳鸣、耳闷胀感，间歇期可无眩晕，一般单耳发病，累及双耳较少，通过冷热试验可以发现患侧早期前庭功能正常或轻度减退。这仅局限于其低频损伤的检查；徐开旭等[10]研究梅尼埃病低频区损伤为主，陈瑛[11]等研究发现随着低频功能损害加重才出现高频功能受损，本组18例梅尼埃病患者中，CT异常者共10例，阳性率为55.6％；vHIT异常者2例，阳性率为11.1％，CT与vHIT比较通过FISHER精确检验P=0.两者比较具有统计学差异。本组样本量偏少，但也是基本符合半规管低频功能轻度受损时其高频功能基本正常，随着低频功能损害加重会出现高频功能受损，将来可进一步开展多中心大样本研究来进一步验证。
近年来，由于生活节奏的加快，以及生活水平的提高，饮食上的不节制，糖尿病高血压发病率增加，突发性聋的发病率也逐渐上升，并趋向年轻化，已成为严重危害健康人群听力的耳科常见病，而其中相当一部分病例由于伴随眩晕，视物旋转就诊于其它科室而延误病情，最终发展成为严重影响生活质量的永久性听力损失。突聋发病时的伴随症状经常是患者就诊的第一原因，这在单耳发病病例中尤为突出。很多患者因为眩晕而就诊于急诊内科或者神经内科。李静等提出突发性聋前庭损伤多为低频段，这可能与半规管壶腹嵴不同的毛细胞分布相关[8]。孙勍[12]等提出突发性耳聋伴眩晕患者中，有的眩晕是前庭受损的表现，有的是继发性良性阵发性位置性眩晕所致。
本组12例突发性耳聋伴眩晕患者中，CT异常者共3例，阳性率为25.0％；vHIT异常者2例，阳性率为16.7％。CT与vHIT均异常2例；CT正常，vHIT异常0例；CT异常，vHIT正常1例；二者均正常9例。其中有一例同时伴有耳石症，经过手法复位眩晕有改善。有部分表现为低频异常，有部分表现为高频下降，vHIT可以分别评估三个半规管的高频功能，结合冷热试验的半规管低频测评技术更有利于对突聋伴眩晕患者前庭功能损伤的全面评估。本研究有的眩晕是前庭受损的表现，有的是继发性良性阵发性位置性眩晕所致。
耳石症是前庭外周性眩晕中最常见的疾病，表现为特定头动变化有关的短暂眩晕、眼震及自主神经症状，一般通过病史和变位试验来诊断。陈太生等应用冷热试验测评了例耳石症患者的半规管功能，发现71.0％的患者存在单侧或双侧的半规管反应减退，提示耳石症多同时存在半规管损伤[13]。陈太生等通过冷热试验和vHIT检查还发现耳石症呈低频区损伤为主的特征，耳石症半规管损伤多发生在壶腹嵴底部Ⅱ型毛细胞，嵴顶高频区的I型毛细胞损伤较少见。
本组21例耳石症患者中，CT异常者共6例，阳性率为28.6％；vHIT异常者1例，阳性率为4.8％。通过冷热试验和vHIT，发现耳石症患者发病时有部分冷热试验阳性和少部分vHIT阳性，vHIT与总异常率比较χ2=0.，P=0.,统计学有差异，本研究也是认可耳石症呈低频区损伤为主的特征。但经过复位治疗，大部分耳石症患者可以达到治愈，进一步说明耳石症患者急性期半规管功能确有变化，但可能仅为短暂功能性改变。
目前常见的前庭外周性眩晕包括前庭神经炎、梅尼埃病，突发性耳聋伴眩晕、以及耳石症，通过视频甩头试验结合冷热试验基本可以明确这几种外周性眩晕患者半规管功能频率损伤特性，前庭神经炎以全频损伤为主，梅尼埃病急性期以低频损伤为主，突发性耳聋伴眩晕低频高频均有损伤，低频为主；耳石症呈低频区损伤为主的特征，两种检查联合进行可以提高前庭外周性眩晕患者半规管频率损伤的检出率[14]，对于临床诊断及进一步治疗有一定的指导作用。
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