第一节颅脑损伤
颅脑损伤（craniocerebralinjury）是因外界暴力作用于头部而引起的伤害。由于易伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均高。颅脑损伤情况因致伤因素不同、损伤的程度和性质各异、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同而有所差异，可同时并存也可单独发生。
颅脑损伤自外而内依次为头皮损伤、颅骨骨折与脑损伤，中医将颅脑损伤统称为“头外伤”或“脑外伤”。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤；颅骨骨折主要分为颅盖骨骨折和颅底骨折；脑损伤则指脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤和颅内血肿。
一、头皮血肿
头皮血肿（scalphematoma）多为钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿（图13-1）。
图13-1头皮各层示意图
1.西医病因病理头部受钝性物体撞击造成小的血管破裂而形成血肿。皮下血肿位于头皮表层和帽状腱膜之间，因皮下组织结构紧密，血管神经丰富，故伤后出血较局限，血肿较小但疼痛重；因帽状腱膜层组织疏松，故血肿易扩展蔓延血肿较大，波动感明显，疼痛较轻；骨膜下血肿的出血聚集在骨膜与颅骨表面之间，一般血肿不会超过颅骨骨缝。
2.中医病因病机中医认为外伤导致头皮及皮下组织挫伤，离经之血积于头部肌肤筋膜而发本病。早期头皮下气滞血瘀，经络不通，局部疼痛，随后血瘀发热，表现为轻至中度发热，后期多因肾精不足致肝阳上亢。
有明显的外伤史，伤后头部肿痛。根据部位的不同体征有所区别，皮下血肿局限且易于发现，疼痛较重，扪诊时有凹陷感，易误认为是凹陷性颅骨骨折；帽状腱膜下血肿可蔓延整个头部，造成头部显著畸形，波动感明显，小儿及体弱者可致休克或贫血；骨膜下血肿局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，质地较硬，常见于新生儿产伤。
头颅X线、CT检查主要是排除有无骨折。
1.诊断有钝器撞伤头部史；局部皮肤挫伤、肿胀，可伴疼痛；触诊于局部可扪及或大或小的肿块；X线片颅骨无明显异常。
2.鉴别诊断颅骨凹陷性骨折：本病好发于额骨及顶骨，成人多为粉碎性骨折，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”；骨折部位的切线位X线片可显示骨折陷入颅内的深度；CT扫描不仅可了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。
较小的头皮血肿一般多能自行吸收，无需特殊处理。处理头皮血肿时要考虑到有无颅骨损伤及脑损伤可能。
1.西医治疗
（1）较大血肿应在无菌条件下抽出积血，然后加压包扎或外敷药物等治疗，可配合内服止血、止痛，或活血化瘀的中药。2～3天检查一次，若血肿未消散可再次抽吸。
（2）如果抽吸后血肿在短时间内又很快出现，忌用强力加压包扎，需考虑是否有较大的血管破裂，必要时应切开彻底止血。
2.中医治疗
（1）内治：气滞血瘀证。
证候：受伤部位疼痛、肿胀、青紫，痛处固定，痛如锥刺；舌质紫暗，脉细涩。
治法：活血化瘀，行气消肿。
方药：通窍活血汤加减。若肿胀甚者，加苏木、陈皮行气消肿；若疼痛甚者，加全蝎、乳香、没药祛瘀止痛。
（2）外治：局部剪去头发，外敷双柏散或元冰散即可。
（1）未排除颅骨骨折的头皮血肿，忌用强力加压包扎，以防血液经骨折缝流向颅内，引起硬膜外血肿。
（2）为避免感染，采用穿刺抽吸时必须严格无菌操作。
二、头皮裂伤
头皮裂伤（scalplaceration）系为外力引起头皮破裂者。其中因锐器引起者，称为割裂伤；由钝物挫伤引起者，称为挫裂伤。
1.西医病因病理头皮因锐器（刀、玻璃等）或钝器（铁锤、石块等）伤而致头皮全层裂开，损伤头皮血管而导致出血。如伤及主要血管，出血量多势猛，可引起低血容量性休克而危及生命。
2.中医病因病机本病因利器砍伤头部或钝器打击、高处堕坠致头部肌肤震裂，导致局部经脉破损，血溢脉外；血溢过多可致津血耗损，气随血脱，终致昏厥。
头皮裂伤多累及全层，裂口形状、大小不一，出血量较多，有的创缘可呈不规则碎裂，有时伤口内可夹杂头发、异物等。
1.诊断头部有锐器割伤或钝器打砸病史，伤后局部皮肤裂开伴明显出血症状，严重者可出现休克。
2.鉴别诊断颅骨开放性骨折：属颅脑损伤的重症，除头皮有裂伤外，颅骨亦存在骨折，导致外界与大脑相通。头颅X线片可显示骨折的类型；CT扫描不仅可了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。
治疗原则是压迫止血、清创缝合、预防感染、促进创口愈合。
1.西医治疗
（1）对新鲜创口应及早做清创缝合术。
（2）选用抗生素防治伤口感染。
（3）注射破伤风抗毒素以预防破伤风的发生。
（4）严重者行抗低血容量性休克治疗。
2.中医治疗
（1）外伤出血证
证候：头部皮肤局限性裂开，出血，来势或急或慢，出血量或多或少；伴疼痛、心悸气短；脉微细数。
治法：益气止血，祛瘀宁心。
方药：当归补血汤加减。
外治：予十灰散、云南白药等外撒于创面，达到止血的目的；或直接行创面压迫包扎止血。
（2）气滞血瘀证
证候：局部头皮破裂，出血量少而慢，伤口周围瘀紫明显，疼痛固定；舌红暗，脉细涩。
治法：化瘀止血，消肿定痛。
方药：通窍活血汤加减。
外治：如圣金刀散、云南白药外撒创面，加压包扎止血。
（3）气血双脱证
证候：面色苍白，四肢厥冷，头晕目眩，心悸，唇干淡白，呼吸微弱；脉细数无力。
治法：益气固脱，回阳救逆。
方药：独参汤合参附龙牡汤加减。
（1）对创口包扎止血时应尽量遵守无菌操作，以免加重伤口污染。
（2）头皮血运丰富，一期缝合时限可延至24小时，清创时须检查伤口深处有无骨折或碎骨片，一旦发现有脑组织或脑脊液外溢，须按开放性脑损伤处理。
三、头皮撕脱伤
头皮撕脱伤（scalpavulsion）系指大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜撕脱的一类头皮损伤性疾病。患者常因剧痛和大量失血而休克。
1.西医病因病理大多为斜向或直向的暴力作用在头皮致强力拉扯头皮所致。由于头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜三层之间连接十分紧密，故被撕脱的组织多自帽状腱膜下层一并撕脱，严重时可连同颅骨骨膜撕脱，常因大量的出血和疼痛而休克。
2.中医病因病机强力拉扯头部皮肤或发辫致肌肤与头骨分离，局部经脉受损，脉络破裂，血溢脉外；血凝则瘀，阻碍气机运行，故致气滞络阻不通而出现疼痛。失血过多，血虚不能养心，心神失养或气无所附，随气而脱，均可致昏厥重症。
常发生于妇女，往往是发辫被卷入转动的机器内所致。其创口出血较多，疼痛剧烈，大片的头皮组织被撕脱，容易发生失血性和疼痛性休克。
1.诊断头部有被强力牵拉损伤病史，局部大片头皮被撕脱，鲜血淋漓，疼痛不止。
2.鉴别诊断颅骨开放性骨折不但头皮有伤口，颅骨亦发生骨折，头颅X线片可显示骨折的类型；CT扫描可了解骨折情况及有无合并脑损伤。
本病的治疗重在及时止血、镇痛、防治休克，在此基础上积极修复创面。
1.西医治疗
（1）防治失血性或疼痛性休克。
（2）若撕脱的头皮有蒂连接时，可直接清创缝合；若头皮有缺损，可做皮下松解术或转移皮瓣术；完全撕脱的头皮，可将撕脱的头皮剪去头发，消毒后缝回原处，条件许可者最好将断端较粗的动静脉进行吻合；头皮挫伤严重或骨膜缺损较大者，可在颅骨间隙上密集钻孔，直达板障，待从板障骨松质长出的肉芽覆盖全部裸露颅骨后，再在肉芽表面全层植皮；对于颅骨板裸露较大者，也可用大网膜移植暂时覆盖创面，待肉芽组织长出后再行植皮术。
（3）早期应用抗生素防治感染。
（4）注射破伤风抗毒素预防伤后破伤风。
2.辨证治疗
（1）气滞血瘀证
证候：头皮撕脱，头部胀痛或刺痛不已，甚者不能咳嗽、呼吸、排便等，屏气时疼痛加剧；脉弦涩。
治法：养血活血，理气止痛。
方药：和营止痛汤或通窍活血汤加减。
（2）气虚血脱证
证候：头皮撕脱，出血量较多；伴心悸气短，肢冷汗出，神昏；脉微欲绝。
治法：益气摄血，回阳固脱。
方药：当归补血汤合参附汤加减。
（3）气血虚亏证
证候：头皮撕脱，头晕头痛，动则加剧；面色无华，心悸失眠，神疲倦怠，纳差；脉细弱。
治法：补气养血。
方药：八珍汤加减。
（1）加强劳动保护，防止意外受伤。
（2）完全撕脱的头皮应无菌保存，医院处理。
（3）清创应在12小时内完成。如损伤时间较长，创面污染严重或已感染，则按感染创面处理。
四、脑震荡
脑损伤后立即出现短暂的意识障碍或昏迷，但短时间即清醒，称为脑震荡（cerebralconcussion），俗称“脑气伤”或“脑气震动”。中医学对脑震荡的发生、病情及预后早已有明确的认识，《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“如被坠堕打伤，震动盖顶骨缝，以致脑筋转拧疼痛，昏迷不省人事，少时或明者，其人可治。”
1.西医病因病理具体机制尚未明了，可能与惯性力所致弥散性脑损伤有关。机械性暴力作用于头部，使脑在颅腔内运动对脑组织产生剪切、牵张和压迫等作用力，暴力虽不足以造成神经轴索的断裂等肉眼可见的器质性损害及神经病理改变，却足以造成皮质和脑干暂时且广泛的功能紊乱，导致大脑皮质与脑干网状激活系统之间联系暂时中断。脑震荡时在大体解剖上看不到脑组织的明显变化，但镜下可见脑组织充血、水肿，灰质和白质弥散性点状出血或小灶坏死，神经元胞体肿大，线粒体肿胀、推移，呈局灶缺血性改变。多数情况下，这些病理改变是可恢复的。
2.中医病因病机头部直接受到打击，脑气受损，扰乱静宁之府，出现神不守舍，心乱气越，气血瘀滞于脑内，阻滞清窍则清阳不升，浊阴不降，气机逆乱，神明昏蒙。脑震荡后期主要病机为气血虚弱（脑气虚）或肝肾亏虚不能生髓，清窍失养。
（1）一过性昏迷：受伤后立即出现短暂的昏迷，时间较短一般不超过半小时。
（2）逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤之时或受伤前后的情况，但对往事却能清楚回忆，故又称“近事遗忘症”。
（3）较重者在昏迷期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心率减慢、呼吸浅慢等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。清醒后可有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
（4）神经系统检查无阳性体征。
（1）脑脊液检查无红细胞。
（2）CT检查颅内无异常发现。
1.诊断有头部外伤史，伤后有一过性昏迷，近事遗忘，神经系统检查及相关辅助检查均无阳性体征。
2.鉴别诊断脑挫裂伤：伤后昏迷在半小时以上，并即刻出现局灶症状与体征，脑脊液呈血性改变，神经系统检查多有阳性体征，CT检查可见脑挫伤区有点片状高密度或高低混杂密度影像。
轻型脑震荡大多可自愈，无需特殊处理。卧床休息1～2周，伤后24～48小时内密切观察神志、瞳孔、肢体运动和神经系统体征的变化，定时测量脉搏、呼吸和血压。对症状较重者，药物治疗以缩短昏迷时间和对症治疗为主，中医药对脑震荡后出现的一些症状的治疗有明显的优势。
1.西医治疗对症治疗，输液、吸氧，适量给予镇静止痛剂和调节血管药物。如恶心呕吐较重者，可服用小剂量的冬眠灵（氯丙嗪）、灭吐灵（甲氧氯普胺）等，并静脉应用脱水药。
2.辨证治疗
（1）瘀邪闭窍证
证候：脑部受外力震击后猝然昏倒，不省人事，持续时间一般不超过30分钟，或心神恍惚，无抽筋；舌质淡红，苔薄，脉弦滑。
治法：通窍开闭。
方药：苏合香丸或至宝丹急灌服。
（2）痰瘀阻络证
证候：苏醒后出现眩晕头痛、恶心、时有呕吐、胸脘闷、夜寐不宁等症状；舌暗，苔白腻，脉弦滑。
治法：活血祛瘀，化痰通络。
方药：通窍活血汤合半夏白术天麻汤加减。恶心呕吐明显者，加生姜、竹茹、苏梗和胃止呕；夜寐不宁者，加夜交藤、炒枣仁、炙远志养心安神。
（3）肾虚血瘀证
证候：受伤后感头晕头痛，健忘耳鸣，注意力不集中，腰膝酸软乏力，精神不振；舌淡暗，苔薄白，脉细弱且两尺无力。
治法：补肾健脑，活血通络。
方药：大补元煎合补阳还五汤加减。腰酸乏力明显者，加怀牛膝、杜仲、川断补肝肾强腰；健忘、注意力不集中者，加龟板、龙骨、石菖蒲、炙远志安神定志。
3.针刺疗法
昏迷期，针刺人中、十宣、涌泉，必要时加百会，强刺激，用泻法。苏醒后头晕时，可针内关透外关；呕吐者，针刺内关，配天突、足三里、中脘。
（1）对于脑震荡的患者应排除颅内血肿的存在，最好能留院短期观察，密切注意病情变化。
（2）进行心理治疗，增强康复信心。
五、脑挫裂伤
脑挫裂伤（cerebralcontusionandlaceration）是一种脑组织、神经和血管发生不同程度、不同范围的器质性损伤。其中脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者为脑挫伤；而软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，并伴有外伤性蛛网膜下腔出血者为脑裂伤。因二者常同时存在，临床上又不易区别，故常合称为脑挫裂伤。
1.西医病因病理头部外伤后造成脑组织器质性损伤，在脑表面或深层有散在或聚集的出血点、瘀斑或大片出血，甚至脑组织碎裂。还可出现脑水肿，一般3～7天内水肿发展到高峰，在此期间易发生颅内压增高甚至脑疝，或并发出血现象者，形成颅内血肿。脑挫裂伤发生的部位常在头部直接受伤处或头部着力点对侧，后者称为对冲性脑损伤。脑挫裂伤伤情较轻者脑水肿常可逐渐消退，病灶处日后可形成瘢痕、囊肿或与硬膜粘连，成为癫痫的原因之一。广泛的脑挫裂伤可造成脑组织坏死，数周后形成外伤性脑萎缩。
2.中医病因病机外力损伤头部，使脑髓损伤，脑气受扰，心乱气越，脉络受损，血溢脉外，脑海气滞血瘀，经络闭塞，清窍受阻，神明皆蒙；或出血过多，伤及神明，则可出现危症或导致死亡。故《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“若伤重，内连脑髓及伤灵明，必昏沉不省人事。”
1.昏迷少数患者因脑损伤范围局限，可不出现早期意识障碍，多数受伤当时立即出现昏迷，昏迷的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关，绝大多数在半小时以上，重症者可长期昏迷。
2.局灶症状和体征随脑受损的部位、范围和程度不同而异，对诊断和判定脑伤的部位很有意义。若大脑功能区受损可立即呈现相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐或偏瘫和语言中枢损伤出现失语等。
3.颅内压增高与脑疝为继发脑水肿或颅内血肿所致，使昏迷或瘫痪程度加重，或意识好转，清醒后又变为模糊，同时有血压升高、心率减慢、呼吸加深、瞳孔不等大及锥体束征等表现。
4.头痛与恶心呕吐可能与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等有关，后者可有脑膜刺激征、脑脊液检查有红细胞等表现。
1.脑脊液常规检查脑挫裂伤伤员的脑脊液常带血性液，故脑脊液常规检查可发现红细胞。
2.CT检查可了解脑挫裂伤的具体部位、范围（伤灶表现为低密度区有散在的点状或片状高密度出血灶影）及周围脑水肿的程度（低密度影范围），还可了解脑室受压及中线结构移位等情况。
1.诊断头部有外伤史，伤后昏迷在半小时以上，出现局灶症状与体征，脑脊液呈血性改变，CT检查可见脑挫伤区有点片状高密度或高低混杂密度影像。
2.鉴别诊断
（1）脑震荡：脑震荡伤后昏迷时间多在30分钟以内，有明显的近事遗忘症，且无定位症状及脑内器质性损害；脑脊液检查多无异常。
（2）颅内血肿：开始时意识障碍可能较轻，但常呈进行性加重或有中间清醒期的昏迷；定位症状为迟发性，后期常并发脑疝。
（3）原发性脑干损伤（primarybrain-steminjury）：伤后即刻出现显著的生命功能紊乱，眼球固定，瞳孔多变，高热不退，昏迷深且持久，但不伴有颅内压增高表现；若为中脑损伤则出现去大脑强直，表现为两上肢伸直、内收并内旋，两下肢挺直，头后仰，呈角弓反张状。
（4）下丘脑损伤：主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血及急性肺水肿等。这些表现如果出现在伤后晚期，则为继发性脑损伤所致。
1.一般治疗
（1）密切观察病情变化，每1～2小时详细做好观察记录，以便早期发现颅内血肿，并做好术前准备。
（2）一般保持床头抬高15°～30°，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术，充分给氧。
（3）伤后暂禁食，3～4日后进流食或鼻饲以维持营养。
（4）维持水、电解质平衡，积极处理患者躁动情况如疼痛、尿潴留、体位不适、颅内压增高等，可用一般镇静剂（苯二氮、苯巴比妥类等），禁用吗啡类药物，以免掩盖病情和抑制呼吸；伴高热者给予物理降温或冬眠低温疗法；合并脑脊液漏者用抗生素预防颅内感染。
2.西医治疗
（1）脱水疗法：是防治脑水肿、降低颅内压的有效措施。一般用渗透性脱水剂（如甘露醇）或利尿脱水剂（如速尿、利尿酸钠等）。脱水治疗期间应注意避免血容量不足、低血压及电解质紊乱、低钾血症等情况。
（2）肾上腺皮质激素的运用：常用药物如地塞米松、氢化可的松等。肾上腺皮质激素能改善血脑屏障，降低脑血管的通透性，并可维持脑细胞内溶酶体稳定，对防治脑水肿有效。治疗期间应注意预防消化道出血。
（3）神经营养剂和促醒药物：神经营养剂常用药物有三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C（用前做过敏试验），可供给能量，改善脑组织代谢和恢复脑组织功能。促醒药常有克脑迷（乙胺硫脲）、胞磷胆碱及安宫牛黄丸、苏合香丸等适用于昏迷时间久者。
（4）高压氧疗法：高血氧可提高血氧张力，直接纠正脑缺氧，阻断脑缺氧-脑水肿的恶性循环，在予低温、脱水等综合治疗下，可促使脑细胞功能恢复。
（5）低温疗法：可使脑组织细胞氧需求量下降，减少脑耗氧量，从而保护脑组织。实践证明，降温与脱水疗法联合应用可有效地控制缺氧性脑损害的恶性循环。降温疗法要求：①头部重点降温，采用冰帽、冰水槽等。②尽早使用，持续时间要足够，通常保持直肠温度32℃～34℃，一般疗程为3～5日。③低温期间要制止寒战及抽搐，以免增加全身耗氧量。④根据病人循环功能选用冬眠合剂Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ号。
（6）防治并发症：积极防治消化道出血、肺炎、癫痫等并发症。对严重消化道出血可在胃镜监测引导下用激光或微波行出血点止血，不能控制者应行迷走神经切断加胃窦部切除术或胃大部分切除术。
3.辨证治疗
（1）昏愦期
证候：昏愦深着，两手握固，牙关紧闭；脉沉迟。
治法：辛香开窍，通闭醒神。
方药：苏合香丸或黎洞丸1粒（研末），胃管灌服。若伴高热、神昏窍闭、抽搐等症者，改用安宫牛黄丸研末灌服，以清心开窍；若痰热阻窍所致昏迷，用至宝丹清热豁痰开窍。
（2）苏醒期
证候：神志恍惚不清，头痛头晕，呕吐恶心，夜寐不宁，或醒后不省人事，昏沉嗜卧；脉细无力。
治法：镇心安神，升清降浊。
方药：琥珀安神汤加减。若眩晕不止，或夜寐烦躁不宁甚者，用天麻钩藤饮加减以平肝息风、升清降浊；若痰气上逆，神志迷蒙，不能自主者，改用癫狂梦醒汤加减以祛瘀开窍、化痰醒神。
（3）恢复期
证候：神情痴呆，或失语，或语言謇涩，或错语健忘，或半身不遂，四肢麻木；舌干红无苔，脉弦细数。
治法：益气养阴，祛瘀开窍。
方药：补阳还五汤合救呆至神汤加减。若视物模糊，或复视，加决明子、枸杞子、玉竹、紫丹参补益肝肾；若失聪，或耳鸣，有阻塞感，加灵磁石、蔓荆子、灯心草补肾聪耳；若头痛失眠，烦躁不宁，胸闷心悸，甚者癫狂，则加琥珀、龙齿、远志镇静安神；若筋脉不利，爪甲不荣，则加熟地黄、木瓜养肝舒筋。
4.针刺疗法
（1）昏迷不省人事者，针人中、十宣、涌泉、合谷等穴；呃逆者，针天突，配内关、中脘；呕吐者，针内关，配足三里、天突。
（2）恢复期症见眩晕者，针内关、百会、足三里，配风池、三阴交等穴；失眠者，针足三里、哑门或神门，配内关、三阴交；癫痫者，针哑门、后溪，配人中、内关；半身不遂者，针曲池透少海，阳陵泉透阴陵泉，配外关透内关，合谷透后溪，悬钟透三阴交，地仓透颊车，环跳和养老；头痛者，针印堂、哑门，配足三里、合谷。
（1）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，甚者行气管插管。
（2）排尿困难者在无菌操作下留置导尿，并每日冲洗膀胱。
（3）对于恢复期出现瘫痪、失语及智力障碍的患者，应予加强锻炼，积极采取综合治疗措施，以促进功能的恢复。
（4）定时翻身，防止褥疮的发生。
六、颅内血肿
外伤性颅内出血积聚于颅腔内某一部位，达到相当的体积，造成脑受压引起相应的临床症状，称为颅内血肿（intracranialhematoma）。这是颅脑损伤的严重继发性病变。按血肿的来源和部位可分为硬膜外血肿（epiduralhematoma）、硬膜下血肿（subduralhematoma）及脑内血肿（intracerebralhematoma）等；按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间，将其分为三型：72小时以内者为急性型，3日以上至3周以内为亚急性型，超过3周为慢性型。血肿发生常无特殊性，可在原发性脑损伤的基础上发生也可单独发生。
1.西医病因病理颅内血肿形成的初期人体有一定的代偿能力，早期表现为颅内血管的收缩，脑血流量减少，脑脊液产生的速度减慢，脑室排空，脑脊液经脑池、蛛网膜下腔的吸收速度加快，使脑的体积相应缩小，此时颅内压可无显著升高。若血肿进一步发展，出现代偿性功能失调，颅内压增高，脑静脉回流阻滞，严重时脑脊液循环通路梗阻，脑组织受压移位进入颅脑的裂隙，形成脑疝，压迫脑干，形成颅内压进一步增高的恶性循环。脑疝压迫脑干较久后，终致生命中枢衰竭而死亡。
2.中医病因病机外力损伤头部，致头部顶骨塌陷、震裂，脉络受损，血离经隧则渗溢留瘀，阻于清窍，压迫脑髓，使脑气逆乱，神明昏蒙，神无所守。相对来说，轻者或可来复，重者则神已散失，难以为就。中医药在重症脑损伤的治疗中不占主导地位，历史文献上往往标之不治。如《伤科补要》记载：“如外皮未破而骨已碎，内膜已穿，血向内流，声哑不语，面青唇黑者，不治。”
1.意识障碍的变化意识障碍有嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等级别。近20年来，采用格拉斯哥昏迷评分法（详见前表9-1），检查病人睁眼、语言和运动三项反应的情况并予以评分。
（1）昏迷-清醒-再昏迷：常是颅内血肿，尤其是硬膜外血肿的典型症状。
（2）持续昏迷并呈进行性加重：伤情严重，颅内压增高较快，易发生脑疝。
（3）清醒-昏迷：伤后无原发性昏迷若干时间后出现昏迷并进行性加重，多见于小儿颅内血肿。
2.瞳孔改变瞳孔改变多发生在患侧，可先缩小，对光反应迟钝，继之瞳孔进行性扩大，对光反应消失，提示已发生小脑幕切迹疝。如病情进行性加重，则对侧瞳孔亦可随之扩大，发生枕骨大孔疝。
3.锥体束征早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致；去大脑强直为脑疝晚期表现。
4.生命体征常为进行性的血压升高、心率减慢和呼吸深慢（“两慢一高”）。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生；额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，当出现意识障碍时，瞳孔变化和呼吸骤停几乎会伴随意识障碍同时发生。
1.颅骨X线平片观察有无骨折，若骨折线横过脑膜中动脉沟或静脉窦时，应高度警惕硬膜外血肿的发生。
2.CT检查有决定性诊断意义，尤其是动态观察，对确定血肿位置、大小、数量、变化等具有重要意义，血肿区在扫描图像上呈高密度表现（图13-2）。
图13-2两种硬膜下血肿
（左侧为急性型，右侧为慢性型）
1.诊断
（1）硬膜外血肿
血肿积聚于颅骨与硬膜之间，称为硬膜外血肿，占颅内血肿的30%～40%。多见于头部直接暴力损伤及各种类型的颅骨骨折，多数血肿部位与外伤时的着力点相一致。出血来源于脑膜中动脉及其分支、矢状窦、横窦、板障静脉。
诊断要点为：①原发性昏迷时间短并有中间清醒期；②伴有头痛、呕吐等颅内压增高症状；③出现神经定位体征，偏瘫并进行性加重，可有锥体束征；④一侧瞳孔扩大，对光反应迟钝渐至消失；⑤随着血肿增大及脑疝的加重，生命体征变化明显；⑥头颅X线平片有骨折线；⑦头颅CT扫描在病变区有高密度阴影，中线结构移位。
（2）硬膜下血肿
血肿聚集于硬膜与蛛网膜之间，称硬膜下血肿，约占颅内血肿的35%，是颅内血肿中最常见者。临床可分为急性硬膜下血肿、亚急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿三种类型。出血来源常为大脑浅层的静脉破裂及脑挫裂伤，也可来源于静脉窦和桥静脉损伤。诊断要点为：①急性硬膜下血肿常因脑挫裂伤和静脉窦损伤引起，血肿可能发生于两侧，因而缺乏典型的“中间清醒期”；病情常呈急骤发展，昏迷较深并进行性加重，伴脑水肿，肢体运动障碍多出现在血肿对侧，多见瞳孔扩大，可有小便失禁、血性脑脊液，易发生呼吸循环功能紊乱。②亚急性硬膜下血肿症状较轻，进展较慢，但病情可逐渐加重。③慢性硬膜下血肿常发生于额顶颞部，伤力多不直接；早期出血量少，头痛由阵发性渐至持续性；晚期有呕吐、视盘水肿，并可发生癫痫、一侧肢体轻瘫或锥体束征。④头颅X线摄片常无骨折可见。⑤头颅CT扫描可见病变区有半月形的高密度影像、侧脑室受压、中线结构移位。
（3）脑内血肿
血肿在脑组织内称脑内血肿。常见部位为额叶、颞叶、顶叶或枕叶。诊断要点为：①以进行性意识障碍加重为主。②颅内压增高症状明显。③出现相应性局灶性症状。④CT检查于脑实质内可见到圆形或不规则高密度血肿影，侧脑室明显受压，中线移位明显；同时可见血肿周围的低密度水肿区。
2.鉴别诊断
脑挫裂伤：脑挫裂伤定位症状在伤后出现，而且比较稳定，无清醒期；颅内血肿的定位症状在一段时间后出现并逐渐加重多有清醒期。
颅内血肿诊断一经确立，即应争分夺秒立即进行手术抢救，力求在脑疝形成前施行急诊手术，切忌做不必要的辅助检查。术后治疗基本同脑挫裂伤。
1.颅内血肿的手术指征①意识障碍程度逐渐加深；②颅内压的监测压力在2.67kPa（mmH2O）以上，并呈进行性升高表现；③有局灶性脑损害体征；④CT检查血肿较大（幕上者＞40mL；幕下者＞10mL），或血肿虽不大但中线结构移位明显（移位＞1cm）、脑室或脑池受压明显；⑤在非手术治疗过程中病情恶化。颞叶血肿因易致小脑幕切迹、硬膜外血肿因不易吸收，均可放宽手术指征。
2.术前准备快速为伤员剃光头，备血和留置导尿。已发生脑疝者快速静滴脱水剂，同时做术前准备。对难以判定血肿位置者，也应快速静脉给予脱水剂，尔后观察瞳孔变化，如一侧瞳孔缩小，一侧仍散大，则散大侧有颅内血肿。对已濒危患者，也应在征得家属或单位同意后积极手术治疗。
3.常用的手术方式
（1）开颅血肿清除术：术前CT检查血肿部位明确者，可直接开颅清除血肿。对硬膜外血肿，骨瓣应大于血肿范围，以便于止血和清除血肿。遇到脑膜中动脉主干出血，止血有困难时，可向颅中凹底寻找棘孔，用吸收性明胶海绵堵塞止血。术前已有明显脑疝征象或CT检查中线结构有明显移位者，尽管血肿清除后当时脑未膨起，也应将硬膜敞开并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。对硬膜下血肿，在打开硬膜后，可在脑压板协助下用生理盐水将血块冲出，由于硬膜下血肿常合并脑挫裂伤和脑水肿，所以清除血肿后也不缝合硬膜并去骨瓣减压。对脑内血肿，因多合并脑挫裂伤与脑水肿，穿刺或切开皮质达血肿腔清除血肿后，以不缝合硬膜并去骨瓣减压为宜。
（2）钻孔探查术：已具备伤后意识障碍进行性加重或出现再昏迷等手术指征，因条件限制术前未能做CT检查，或就诊时脑疝已十分明显，已无时间做CT检查，钻孔探查术是有效的诊断和抢救措施。其主要目的在于确定有无血肿，适用于怀疑血肿而不能肯定者，应正确选择钻孔部位和钻孔顺序。可首选瞳孔先扩大的一侧开始钻孔，或根据神经系体征、头皮伤痕、颅骨骨折的部位来选择；多数钻孔探查需在两侧多处进行。发现血肿后切割较大的骨瓣或扩大骨孔以便清除血肿和止血；在大多数情况下，须敞开硬膜并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。
（3）钻孔引流术：对慢性硬膜下血肿主要采取颅骨钻孔，切开硬膜到达血肿腔，置管冲洗以清除血肿液。术后引流48～72小时，病人取头低卧位，并给予较大量的生理盐水和等渗溶液静脉滴注，以促使原受压脑组织膨起复位，消除无效腔。
（4）脑室引流术：脑室内出血或血肿应行脑室引流术。脑室内主要为未凝固的血液时，可行颅骨钻孔穿刺脑室置管引流；如主要为血凝块时，则行开颅术切开皮质进入脑室清除血肿后置管引流。
（5）去骨瓣减压术：重度脑挫裂伤合并脑水肿开颅时敞开硬膜并去骨瓣减压，同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织，作为内减压术。对于病情较重的广泛性脑挫裂伤或脑疝晚期者，可考虑行两侧去骨瓣减压术。
（1）宜静卧休息，避免精神刺激、用脑过度等；早期严禁甜食、烟酒刺激之品及油腻不化之物。
（2）定时翻身，防止褥疮发生。
（3）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，防止气体交换不足。必要时宜尽早行气管插管或气管切开。
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