中医书友会第期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：谢谢黄老师的精彩分享，黄老师把辨证过程详细分解，非常有启发！夹杂汇报了几例其他病例，也很有示范意义，让我们对经典又有了更深的理解！感谢黄阿姨对我的有求必应，我们也总在黄老师的讲课里，感到无比心安，每次听课后，都会更加相信中医，相信时间的力量。（编辑/王超）
从一例老年患者骨折病危到恢复的全过程，谈我自己的中医学习心得
作者/黄庆沪
各位同仁，大家好！中医书友会的朋友们，好长时间没见面了。今天看到签名的有我们的老班长林凤举、阿珓、鲍凤和、赵传飞、陶菊、邱丽华、闫奇峰，看到这些老朋友的名字，我很高兴，中医书友会把我们连在一起，大家一起为中医事业的前进和发展努力着。
今天是周六，我和大家主要是汇报一下，通过向宋柏杉老师学习以后，取得了很好的临床疗效，我把心得跟大家分享一下，也请各位帮着提建议，因为有些东西我也是还在学习的过程当中。
骨折病例大概情况介绍
介绍一个实例。这是一位男性患者，76岁，骨盆臼粉碎性骨折手术后一个月多，然后患老年痴呆一年。这个病人是我的大学同学，因为是出院了以后身体情况不好，住在楼上5楼上，也是一种没有电梯的楼房，所以行动也不方便，所以他妻子就托我帮着中医治疗，是网诊的病人。
这个病人术前血糖高，血压也高，还贫血，所以说住院以后经过用胰岛素还有降血压的药物，术前还输了两个血才做了手术。手术用了6个小时，术中又输了两个血，因为病情复杂后来转入呼吸内科，医院。
出院以后一直用降糖药、降血压的药，但是血糖、血压都降不下来，空腹血糖12~16mmol/L，而且精神很差，烦躁不安休息不好。他是年12月21日给我打电话，当时已经有一周，持续一周不排便、不吃饭，晚上就烦躁，说吃饭以后就堵在胸口那下不去，汗特别多，双乳以上到头部一直出汗，当时看他面部是潮红的，两颧更明显，舌红少苔干。他爱人是西医的主任医师，他就给我描写了一下脉，中指明显就是关能摸到、寸和尺都特别微弱，当时晚上打电话的时候还听见他在房子里头吼、喊叫的声音都很大，他爱人觉得可能不行了，所以给我打电话。
当时根据这个情况，我就想着宋老师在以前讲课的时候提到了这种不大便又有烦躁的都是下焦有瘀血。这个人他本身也有瘀血，又刚做完手术，所以瘀血是比较重的。后来23号打的电话，23号开的处方，第一个处方就是桃核承气汤和抵当汤的合方，考虑到桃核承气汤伤寒论的条写到：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。用抵当汤主要是，抵当汤它适合于大肠经大肠里头的瘀血。这个病人他实际上是盆骨臼骨折导致的他狂躁和谵妄的这种症状，所以就给他开了这个方子：
处方一：
桂枝45克、生白芍45克、炙甘草15克、桃仁12克、酒大黄60克、水蛭3克、虻虫3克、芒硝10克（包、后下）。给他开了两付，说水煎一遍，每小时服一次，每次服50~毫升，温服，至泻下臭便后停药。
这是用的第一个方子。
家属发的照片上可以看出这个人的面是暗红的，舌的脾胃区是凹下、明显的凹陷，而且纵、横的裂纹都很深，舌右边稍微能有凸起、有隆起，舌尖部也是裂的，所以他津液亏损的很厉害、脾胃也伤得很厉害。
第一诊先泻，后来第二天，12月24号，患者就反馈了，说这个方子服药一天出汗明显减轻，到第二天的下午4点已经不出汗了，并且不口渴，服药服了6顿，大便泻下了4次。
插播1：上一次用这个方法治病是去年一例主动脉夹层
关于重危病人用桃核承气汤和抵当汤是宋老师在06年、05年的时候就说到他治一个主动脉夹层的重危病人（编者按：黄老师说的文章是这篇——中医治病，一定要用中医思维），后来就是用了药，病人大便泻下以后，神志就清了，血压也下来了，病人就度过了危险期，最后健康出院。也是由于听了宋老师的讲课，我才敢在重危的病人，尤其是出现了精神症状的重危病人，敢用这个药，敢用先泻下的药。
在年2月6号，正是疫情的期间，过年的时候，咱们书友会的一位长云同学就给我打电话，说她的弟弟56岁，因为高血压也是主动脉弓主动脉夹层，当时他在宁波打工，说救护车拉着他找了4家医院，只有最后一家才收他住院，医院都不收了。
后来她说了一下病情，我问她一下主要症状，她就说病人很烦躁，再一个就是背疼、背冷，背部像刀割一样的疼痛，后来也是开的这个方子：桃核承气汤合抵当汤，当时开了一付。我说这个情况疫情期间不知道中药店能抓药不，刚好宁波连过年期间、疫情期间还有中药房开门，上半天班，并且还代煎中药。她弟弟的儿子就拿着处方去抓了，一付药人家不给煎，就煎了5付，他也就连着吃了5天，彻底地把大便、肠道里头的瘀血都排出来了。
这个病人的精神状态是很不好的，长云同学就跟我说，说是他们也很着急，因为他们在东北，她的弟弟和他儿子在宁波打工。她说他的儿子打电话回去就说，他爸爸烦躁的就从病房冲出来，冲到过道里头，挡不住，再一个面目都变狰狞，就用狰狞来描写当时的他面容。吃了中药，因为当时疫情，联系得也不是很密切，我们都是通过宁波到东北、从东北再转给我，所以他一直也就喝了5付。
喝了5付以后，我就根据他开始的症状，背后冷、刀割样刺痛就用了大青龙汤。大青龙汤吃了有一周吧，吃了以后，就是他泻完以后，这个病人就可以吃饭了，自己觉得也没啥事了。又吃了一周的大青龙汤，就没有啥治疗了，西药已经都停了，因为他也没钱，有钱也不会在外头过年，春节都不回家、打工，西药也没有啥用，但医院还是很仁慈的，一直到3月份，允许坐火车回家的时候、回老家的时候，但以后基本上没有用什么药，现在生活能够自理，已经恢复得很好。
通过年2月6号的这个主动脉夹层的病例，我对危重病人用泻药心里也胆大了。也就是胡老说的“二便不利治其标”，有时候治病是要治本，有的时候是要治标，在这种危重病人的情况，可能还是要先治标。
说回骨折患者处方二：
我这个老同学他的舌红裂、唇干红，连牙齿都是干的，照片上可以看出牙齿都没光泽了，都是干的，一派津液虚少的现象，治疗时候还是以健脾胃、补津液为主。“脾胃为病，以通为补”，所以先用了泻药，先用了桃核承气汤。
桃核承气汤吃了一付以后呢，他说是昨天晚上、实际上24号，就是第二天的晚上12点和25号的早上3点又大便两次，第二次大概有0毫升还要多，是稀糊状的，昨晚上他说休息得不好。血糖空腹是9mmol/L，血压是/83mmHg，脉搏75次/分，患者的精神状态好转了，原来就是吃饭气好像都提不上来、不够用，吃两口就喘气，现在这个症状也没有了，吃饭也好了，自己要求吃饭了。
第二个处方呢，类似于升阳益胃汤，在这个方子里头我是套进去了桂枝汤的原方原量：桂枝45克、白芍45克、炙甘草30克、生姜45克、大枣12个、生晒参10克、茯苓45克、炒白术15克、干姜30克、炮附子15克、砂仁3克、草豆蔻3克、独活3克、防风6克、羌活3克、柴胡10克、黄芩12克、枳壳10克。七付，水煎服。水煎一遍，毫升，一日三餐温服。
学习《伤寒论》后，就看到《伤寒论》其实它没有讲补的办法，除了炙甘草汤比较明显地说是补血，其它的都是以甘草、生姜、大枣来补津液，再重一些的津亏就用人参，一般就是这四样。我看那个病人主要是津液亏损，还有他那个汗多，所以用了桂枝汤调和营卫、解肌解表；桂枝加附子汤，也治他的汗多；方子里套了加味的理中汤，因为《医宗金鉴·杂病心法要诀》也说到，加味理中汤就是虚人以理中汤加附子、茯苓、苍术，所以加味的理中汤，还用了祛风的药，之所以给这个病人用祛风的药，就是说理念上是用升阳益胃汤的理念。但是对他来说，因为从大寒到春分，他的治疗阶段在大寒到春分，也就是元月的21号到3月的21号这个阶段，在五运六气上它是属于厥阴风木的运气，所以说就用了独活、防风、羌活，少量的风药。
插播：跟宋老师学习升阳益胃汤的心得
升阳益胃汤，宋柏杉老师给我们都讲了。在学习的过程中，我也用升阳益胃汤治慢性的胆囊炎、妇科的疾病，尤其比较典型的是一个过敏性紫癜的病人。这是个铁路的工作人员，在铁路上工作很忙，吃汤药也很困难，他说实在是不方便。后来我就在网上查，查到康臣药业的益肾化湿颗粒，每盒是有9包，每包是10克，组成的成分是和升阳益胃汤是一样的，但是剂量我也不知道。因为病人实在吃药不方便，就让他买康臣药业的益肾化湿颗粒，吃了有十几盒吧，后来这个人整个的过敏紫癜就好了。医院住院也不行，反复地发作，反复地发作，就好了，而且人整个身体状况也明显的就好了，所以我对宋老师讲的升阳益胃汤印象很深。
骨折患者方二服2日后，加吴茱萸、红参及原因
现在我这个老同学我也给他开的就是这个，因为他整个舌苔脾胃区都是凹陷的，医院里一直用西药，还有这么大型的一个手术，说输了4个血，做了6个小时，这么一个手术对一个70多岁的老人，还有一年的老年痴呆病症的人，对身体的伤害是比较大的。所以说我定了就以调补津液，以桂枝汤来温阳固营卫，以加味的理中汤健脾，再加上一些祛风的药，后来病人用了以后，觉得精神状态还是好转，但是晚上有时候还是烦躁。
晚上的烦躁，所以在第二天第三天以后给他加了吴茱萸15克、红参15克。因为他脚冷，本身就是糖尿病，他在做完手术以后，在换药的过程中，不知道什么时候把右足的脚后跟的部位碰着，就是受伤了，怎么受伤的也说不清楚，但是已经看见就有脓了，所以右脚一直也是冰冷冰冷的，所以加了吴茱萸汤。
我主要是取吴茱萸汤的“烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，病人一烦躁就比较重了。烦躁欲死者不单是用于就是这个病人，还有一些抑郁症的病人，就是来看病的时候有自杀倾向，自己也特别烦躁，家人也说了，烦躁症状很重的。这个吴茱萸汤在《伤寒论》里头，它对于在少阴症、在厥阴症，都用到、都有用的地方。
当时给他提出来红参单独煎，煎完以后贴神门、内关、足三里、关元、太溪，红参汁兑到药汁了里头，参片贴穴位。
这个方案套了小柴胡汤，也可以说也有四逆散在里头，这个方子的选择，我是反复地学习了《伤寒论》的第条，就是“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴者，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”。
这一条条文，我反复地学习，因为临床上也经常碰到一些就是头汗出，或者是胸以上汗出，或者是单纯就是头汗出、大便硬的病人，尤其是这个汗，我自己原来一直不好理解。因为以前也说过“阴弱则汗出”，可是这条又说了“阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”，这也让我进一步明确地认出了汗的治法，除了惯用桂枝加附子汤，还可以酌情考虑用小柴胡汤，这也说了这个可与小柴胡汤，让你酌情考虑。
胡希恕老先生也说到了这个条，《伤寒论》条讲的是一个完整的医案，也是一个比较难判断的医案。用了小柴胡，假如不了了之，就是没有效果的话，还必须要得屎而解，必须要大便通才能解，这个大便通而解，解不光是解他的汗，还解他的恶寒、解他的手足冷、解他的心下满口不欲食、解他的大便硬。
这个在临床上，所以更支持了“脾胃之为病，以通为补”的理论。如果大肠不通，小肠不通，你很多病这一套的症状都不容易理解，这条也提示了一个就是说，可以酌情给小柴胡汤。
插播一例从调理备孕，保胎，到产后的过程，谈通和补的关系
这个大便硬，在临床上比较多见，便秘、还有产后的大便硬。我就说到东北的那一位长云同学她的女儿原来甲状腺有病，甲状腺结节、桥本氏综合症，例假也不是很准，一直也有便秘。
后来我给她调理备孕的时候，只用了一个方子，用了一个柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤里头天花粉用到45克，我本来是想调到三个月，让她身体整个平衡以后再怀孕，结果到两个月的时候，她已经怀上了。
怀上以后，所以就给她用了桂枝汤，前60天就用了桂枝汤保胎。后来产检的时候发现前置胎盘，所以从90天以后就给她用当归芍药散，当归芍药散间断用，用到她7个月的时候，好像前置胎盘这个情况已经没有了，胎盘已经升上去了，然后她足月顺产，今年4月份生了一个儿子。
当时就说便秘，我考虑到她还是因为津液亏虚引起来的便秘，因为生产出血、出汗，津液也亏了，当时我就说用小建中汤，吃小建中汤。后来这长云，就是外婆了，长云就给她开小建中汤，吃了以后她就回电话说大便通了，现在还在月子里头。这个大便干，中医的理念也不能和西医就是说完全是按症状，就是便秘我就通，这还是要根据全身的情况尤其是整个人的状态。中医治病治的是人，像是老同学，他是在1月份到3月份用祛风的药来适应天时；再一个产后这个就以小建中汤来补津液，它里头的桂枝汤里头的草姜枣都是调补津液的药、生津液的，白芍本身又有润便，也有利便的、通便的作用，也是补营血的，所以用了以后通便的作用都好一些。
骨折患者的后续治疗
24号开始吃药，23号开的方子，24号吃上，27号病人的体力已经明显的有好转了，他就开始吃饭，而且是自己坐在桌边吃了。空腹血糖是10mmol/L，血压还高一些，/95～90mmHg，他偶然的还用一下降压的药，空腹血糖10mmol/L左右，我建议他停降糖的药，他还有点紧张，我说你既然紧张，那也不强求你一定要停，你自己酌情吧。就吃二甲双胍，胰岛素出院的时候就停掉了。从27号开始，用方二加吴茱萸红参的，每次毫升，下午饭吃的是当归生姜羊肉汤毫升。他骨医院碰伤的那个，用百多邦涂效果不好，家属就问是不是与骨折有关，他睡眠还不好，就让家属把中药里去掉大枣，其它药坚持着吃。
因为医生要相信，首先是治病的时候医生要有自信，咱们中医书友会有宋柏杉老师讲课，很多老师讲课，都是自己切身的临床经验、实践的经验。在咱们朋友圈里就刚才我说的这几个人，不管林凤举呀，邱丽华呀，赵传飞呀，他们都介绍过临床的实际中，中医生要有自信，这个自信不是说是盲目自信，而是相信这个人的调理有一个过程，给病人有一个自体恢复的时间，只要是时间到了他这个病慢慢就好了。
到1月1号的时候，他的舌苔舌质已经不是那么红了，原来就是那种干红干红的、裂的，现在已经润了，中间的脾胃区还是有一些凹，但是裂纹没有那么多了，右边还是厚一些，就说左升右降，胆升胃降，这个降的还不是太好的。
从1月2号开始已经不吃降糖药了，他现在就说到脚，脚上怎么办？
大家看1月6号那个照片，就是右足跟和右踝这个部位是有脓点，有两个凹陷，明显的两个凹陷，老百姓说“糖尿病一般是死在嘴上，血糖高病在腿上”，所以糖尿病足、糖尿病的下肢溃疡是比较麻烦的。关于糖尿病足宋柏杉老师介绍过用白糖和黑木耳治，然后倪海厦老师说用红糖治。
我给这个病人用时这也方便，用饴糖克兑入温水中，全部融化以后，再兑一些开水，就是以脚能承受的温度，就是家属先试一试，然后盖过脚患处，如果水凉了可以再兑开水泡30分钟以上，如果有脓性分泌物出来最好，一天两次，连泡2~3天，这个办法还是不错的。当时这个病人泡了第二天脓就挤出来了。
我曾经就是到山区里头去义诊，其中一个养蜂人就给我介绍了一个偏方，他就说是他的儿子小的时候开水把脸部烫伤，当时山区里头交通也很不方便，也没有钱，也没有交医院去，后来就用蜂蜜，他说直接就抹在伤口上、抹在脸上，然后过了几天，这一层蜜抹厚厚的，这一层蜜就结痂、就干结，蜜就掉下来了，掉下来了以后这个脸就好。所以这个办法有机会的话，家里人有病了，大家可以试一试。
这个饴糖泡脚，让他迅速地出了脓，而且为这个病人以后他的自由活动提供了很大的方便。
（图为饴糖泡脚3天，已出脓，患者反馈按压也不痛了)
但是这个病人从病程记录来看，因为他妻子也是个主任医师，他每天都记病程记录，大便情况不是很好，经常还是有点干。从舌上看，舌质的右边边缘还是隆起，我还是让“脾胃之为病，以通为补”，我还是做得不够。
（图为1月2号）
1月10号的时候，他就拍照片说，现在比半个月前胖了许多，下巴也不尖了，但是有时候血压是/66mmHg，心率是67次分，空腹血糖6.1mmol/L，吃饭也很好。
《伤寒论》仲景的理念就是，只要他脾胃好了，咱阳气也能补上去了，不是很重的情况下，就是温补阳气，阳气固好阴自来，就是说自体就会调好。
从1月11号开始，元月10号、11号就说他晚上精神还是不正常、胡说八道一夜，一直到早上5点才入睡，所以给他用了柴胡加龙骨牡蛎汤，用的是柴胡60克、姜半夏20克、黄芩20克、党参20克、炙甘草9克、龙骨25克、煅牡蛎25克）、磁石25克、大黄20克、仙灵脾15克。
开了5付，煎一遍以后，去渣再浓缩，煮分三次温服，每次毫升，然后药渣泡水，这时候就停了红参了。从14号开始吃的柴胡加龙骨牡蛎汤，还加了桂附地黄丸，舌苔、脚后跟的情况也好了。
你看《伤寒论》第7条说“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，《伤寒论》第12条说到“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，所以说桂枝汤在他治疗中一直在用，用了这一段时间，也是七付吧，效果还是不错的。就是他有阴弱汗自出，给他用上了。
桂枝汤确实是一个好药，有些慢性病人和一些过敏性疾病的病人，我就让他们一个月初一、十五喝两天桂枝汤；如果是明显的阳虚的病人、少阴病的病人，就是初一、十五喝麻黄附子细辛汤。
还有一些细节问题，说这个病人他发照片来说，他可以在家里走，扶着桌子扶着墙走路的时候，保姆也陪着，发现保姆递的拖鞋，后来我就跟他说还是要穿运动鞋，哪怕是你买一双新的也行，旧的你洗一洗把鞋底洗干净也行，这样走路就安全，还有一个保护脚跟。这次由于是疫情，好多老年人常年、就长时间地在家待着不出去，结果反而出现了踝部的不舒、膝关节的疼痛、踝部的疼痛甚至髋关节的疼痛，和脚弓的保护不好都有关系。所以建议老年人在家你就穿运动鞋，洗干净的运动鞋也和拖鞋一样，不会脏房子、不会脏地板。
1月28号开始，就让他停了所有的汤药，都停了，就是吃桂附地黄丸和大黄?虫丸，因为他瘀血。他晚上烦躁，还是因为有瘀血，瘀血以后，清气上不到头顶上，三焦不是很通，而且舌下的静脉还是瘀血比较重，老年痴呆的症状也很明显，所以说就大黄?虫丸让他吃一段时间，过年就停了药。
6月3号汇报说，这一段时间一直没有吃降糖药，偶然用一下降压的药，基本上也就没用，就是空腹血糖都在8mmol/L以下，血压也正常了，关键是病人精神明显的好了，病明显的好了。从3月3号就开始下楼，他那个楼是5楼，是那种没有电梯的楼，他能够在家人的扶着、保护着，其实没有扶他，他自己就扶着楼梯的梯子那个扶手，5楼下去而且走下楼，转公园脚也不疼了。并且从4月份来电话，4月12号他可以上、下公交车，这是很不容易的。
他原来一个是老年痴呆，精神也不行，再一个他又是盆骨骨折粉碎性骨折手术，一定要鼓励病人，你必须要活动，所以他就可以上、下公交车，那个台阶还是比较高的，司机同志也很好，也很照顾，让他慢慢下，不着急，所以说他也可以上、下公交车，睡觉也好了。思维原来不清楚，4月14号他爱人就说，他现在可以读反文字，网上有一个测老年性痴呆的一个智力测试，说如果你都能看、读出来的话就没问题了，他只错了两个字儿，那几十个字他只错了两个字，还是恢复得很不错。今天又发了照片，又到公园去看牡丹园去了，看牡丹花去了，整个状态恢复得很好。
其实在这个病人的治疗过程当中，没有用太复杂的药，主要是开始就是用了桃核承气汤，以后就用了理中汤、小柴胡汤、理中汤加味、桂枝汤，还有一些祛风的药，吃了一周，吃了一周以后用了柴胡龙骨牡蛎汤吃了一周，再就是成药了。过年期间是吃的成药，现在也是吃一些成药，恢复的还是不错的。
我们要给病人以信心，再一个也要相信中医的神奇。谢谢大家，谢谢大家！
提问：
丘丽华：黄老师，问一个问题，我一个患者肥胖，易过敏，动则大汗出，颈背寒，用桂枝加附子汤微效，换补中益气汤微效，是剂量不够吗，我桂枝15，白芍15，附子10克。
黄庆沪：丽华你这个病人他是肥胖病人，汗也多，而且容易过敏，你主要是看一下他的脉象，如果脉象很沉，脉微细，有但欲寐的症状，属于少阴症的，或者是舌苔上看舌象没有明显的热象，你就大胆地用麻黄附子细辛汤，他会收到很好的效果。
我曾经碰到一个深圳来看病的病人，不到40岁，38、39岁，一个男性患者也是比较胖，当时就胸闷、胸疼，两次都是医院，说要做支架做什么手术，而且这个病人他当时来，是和他妻子一起来是想怀孕的，是求助孕的。我一看他整个的状态，一副寒象，就用麻细附大概吃了一年，不是天天吃，就是间断的吃，初一、十五吃，还有每个节气立夏、立秋、立冬、立春、春分、夏至、秋分、冬至，就是逢节气、逢初一十五就吃，后来他吃了以后就整个人的状态都好了。
有一次他自己发烧，他跟我说发烧38.9度，他还是用麻细附。医院就给他开了很多消炎的药、感冒的药，他就说我就相信了黄老师，你让我用我就坚持用。我说你怀孕不怀孕，现在先放到后头，先把你身体调好，吃了有一年多，现在身体完全好了。后来查精液，精子状况很不好，畸形的精子几乎达到98%，就用了桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤原方原量，吃了两周怀孕，妻子怀孕了。
宋柏杉老师给我们讲课的时候也说了，重病人至少要用三个月的药才是一个疗程，病程长的、重病的要给病人调理的时候，也给病人讲清楚，他们都能理解的。
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