本病例作者：SodamLee美国天普大学Kornberg牙学院牙髓科
病例报告题目：下颌前磨牙畸形中央尖（牙外突伴根尖孔敞开）治疗一例
患者基本信息：11岁，女性，亚裔，儿童牙科急诊转入，主诉牙为右下颌第二双尖牙（注：美国的牙位表述方式与国内稍有不同，牙髓专科病人几乎都由其他科室转诊，因此在基本信息介绍里会涵盖主诉牙位信息）
患者主诉：右下后牙持续性剧烈疼痛1天，自觉右下唇和颏部区域麻木。
全身病史：无系统病史，无用药史、未发现过敏情况；年因波特氏头皮肿块住院、血压88/47，脉搏95；ASA分类：I类
重要全身病史的介绍：波特氏头皮肿块：非肿瘤，十分罕见，临床以额骨骨髓炎及额骨骨膜下脓肿为主要表现，通常与额窦炎或创伤相关，脓肿侵犯至颅内是其潜在并发症。症状：前额和眶周肿胀，头痛、发烧。治疗：手术引流和抗生素。
牙科病史：患儿12月前儿童牙科例行常规口腔检查发现34/35/44/45/畸形中央尖，转入GradEndo牙髓科咨询。11月前牙髓科就诊，无任何临床症状，口腔检查发现34/44牙髓活力正常，35/45未萌出，34/44行预防性流体树脂充填。4月前牙髓科就诊，无任何临床症状，35/45萌出，轻度调磨，行预防性流体树脂充填。1天前右下后牙出现持续性自发剧痛，右下唇和颏部区域麻木，服用mg布洛芬。今儿童牙科急诊转入GradEndo。
11个月前X线片和治疗：牙髓科就诊，无任何临床症状，口腔检查发现34/44牙髓活力正常，35/45未萌出，34/44行预防性流体树脂充填。
4个月前X线片和治疗：牙髓科就诊，无任何临床症状，35/45萌出，与对颌牙建立咬合关系，活髓，行畸形中央尖轻微调磨+流体树脂包绕畸形中央尖充填。
口外检查：面部对称，无肿胀，无淋巴结肿大，无颞下颌关节异常，无发热，右下唇及颏部区域扪诊麻木。
标记感觉异常区域：蓝色染色区域为患者感觉麻木的区域
口内照：深覆牙合，口腔卫生一般，轻微龈炎，无瘘道，45颊侧粘膜轻微肿胀。
上颌牙列口内照：15、25部分萌出，合面可见流动树脂封闭剂；25/畸形中央尖；26近中邻面龋坏。
下颌牙列口内照：45牙合面可见已被磨损的畸形中央尖，树脂充填体已脱落；35新萌；34、35、36、44、46可见树脂充填物
术前X线片：45根尖大面积不规则低密度影，累及颏孔，根尖孔未闭；44远中邻面龋，牙合面树脂充填。
术前X线片：其余双尖牙情况
术前CBCT：45根尖低密度影像范围较大，45根尖毗邻颏孔（引起感觉异常的可能原因）。
经典文献回顾：下颌第二磨牙与颏孔的解剖关系：Philips等通过75个人下颌骨和影像学分析发现：颏神经出颏孔的方向为向后、上方向；颏孔一般位于下颌第二双尖牙根尖的近中偏下方；水平位置大概在下颌第二前磨牙颊尖到下颌骨下缘连线距离的60%处。
口内检查：N:normal,正常；A:abnormal,异常；NR:noresponse,没有反应；WNL：withinnormallimits,正常范围内；physiologic：生理动度
诊断：45牙外突（畸形中央尖）伴根尖孔未闭；牙髓坏死；急性根尖周脓肿。（注：美国牙髓病的诊断包含牙体诊断、牙髓诊断和根尖周病变诊断）
牙外突（畸形中央尖）的定义：在牙齿发育期间，由于内釉上皮突入星形网状组织而发育成的突出于牙齿表面的牙体组织，其包含牙釉质，牙本质和牙髓组织结构。
牙外突（畸形中央尖）的其他表现形式：前牙舌侧隆突和其他名称：Leong氏前磨牙；牙瘤；牙合面釉珠等。重要临床特征：牙髓突入畸形中央尖内，好发于亚裔人种，女性多于男性，好发牙位：（第2）前磨牙；双侧对称分布。
牙外突（畸形中央尖）的组织病理：Oehlers根据组织学将畸形中央尖分类：1宽髓角（34%）；2狭小髓角（22%）；3缩窄髓角（14%）;4游离型髓角残留（20%）；5无髓室角（10%）。约70%的牙髓突入畸形中央尖内。
牙外突临床发病机理：畸形中央尖导致患牙萌出后与对颌牙错位咬合——咬合力导致中央尖过度磨耗或中央尖折裂——牙髓暴露、牙髓炎、牙髓坏死。
牙外突（畸形中央尖）的治疗分类
根据治疗方案不同可将畸形中央尖患牙分为6类：
I：牙髓活力正常，根尖孔发育完成；
II：牙髓活力正常，根尖孔发育未完成；
III：牙髓炎，根尖孔发育完成；
IV：牙髓炎，根尖孔发育未完成；
V：牙髓坏死，根尖孔发育完成；
VI：牙髓坏死，根尖孔发育未完成。
I和II型牙外突（畸形中央尖）的治疗原则
治疗方案牙髓正常I类：根尖孔闭合II类：根尖孔未闭1对颌牙降牙合2全酸蚀流体树脂加强牙尖3每年定期复查评估：咬合、树脂、牙髓和根尖状况4当畸形牙尖髓室角退缩到足够位置，去除畸形牙尖，复合树脂充填。同I类治疗方案一样，
3-4月定期复查，
直到根尖发育完成
III、IV、V、VI型牙外突（畸形中央尖）的治疗原则
治疗方案(已露髓）牙髓炎III类：根尖孔闭合IV类：根尖孔未闭常规根管治疗术，修复MTA活髓切断术、玻璃离子垫底、光固化树脂充填治疗方案(已露髓）牙髓坏死V类：根尖孔闭合VI类：根尖孔未闭常规根管治疗术，修复MTA根尖屏障、玻璃离子垫底、光固化树脂充填注：作者口述该文献相对较旧，VI型治疗方案里没有包含牙髓再生等其他方案
可选的治疗方案：MTA根尖屏障、牙髓血运重建、患牙拔除，经综合考虑拟行牙髓血运重建术。（注：作者漏掉了常规氢氧化钙长期封药行根尖诱导术）
方案选择相关的思考：本例患者根尖孔直径：宽大，牙根发育阶段：短小而敞开；患者的配合度：优。（牙髓再生治疗需要患者定期随访，观察牙根的继续发育情况和根管壁增厚的程度）
确定治疗方案：牙髓再生治疗（已向患儿母亲解释，一旦牙髓再生治疗失败，还可以进行根尖诱导成形术）
治疗方案的文献依据：牙髓再生（血运重建）VSMTA根尖屏障VS传统氢氧化钙行根尖诱导
治疗方案的依据（续）Jeeruphan等对牙髓血运重建、MTA根尖屏障、传统氢氧化钙根尖诱导成形术3种治疗方案对比发现，采取牙髓血运重建的患牙，治疗后的牙根壁厚度和牙根长度增长明显高于其他2种治疗方案
治疗方案的依据（续）：上述三种治疗方案牙齿保留率的比较
治疗方案的依据（续）：上述三种治疗方案牙齿成功率的比较
术前谈话：告知治疗风险和并发症：根管穿孔，器械分离，治疗过程中和治疗后根折风险，无法诱导出血，屏障材料可能推入根管深处，疼痛，感染，肿胀，诊间急症，治疗失败；强调定期复查的必要性；若治疗不成功，其他备选的治疗方案；左上颌第2双尖牙需要预防性处理；获得患者知情同意。
初诊治疗：局麻，橡皮障隔离，开髓，引流出脓性分泌物，#K锉测根管长度16.5mm，45#K锉微创根管预备，较多脓血性分泌物溢出，20毫升1.25%次氯酸钠冲洗，干燥根管，封氢氧化钙，ZOE暂封。
复诊治疗：2周后，患儿麻木、肿胀、疼痛消失
卡波卡因局麻，上橡皮障，去除氢氧化钙，1.25%次氯酸钠+17%EDTA冲洗，40#K锉刺根尖出血，血凝块形成，置Collaplug（约2mm），置2mmNeoMTA材料。
新材料介绍：NeoMTAplus，硅酸钙类材料，良好的生物相容性；优越的封闭性能；可诱导硬组织形成；操作性能佳；不易牙体变色（不含氧化铋）；3分钟后初步凝固，可抗冲洗，便于后期尽快充填修复。
复诊治疗（续）：复合树脂充填，调合。术后X线片：NeoMTA略高于CEJ水平
一个月后复诊：45无症状；25行预防性流体树脂覆盖充填，3个月后随访。
读后感：
1.病例报告针对特定临床问题进行文献查询、总结和评判，以循证临床实践（evidencebasedpractice）为基础指导临床治疗；
2.强调全局观、综合治疗（
