背景
甲状腺细针穿刺因其准确性、效价比高，逐渐成为临床广泛采用的诊断方法之一，是甲状腺结节术前诊断的首选方法之一。甲状腺细针穿刺可以大大减少不必要手术及手术后致残率、致死率。甲状腺细针穿刺引起的常见并发症为穿刺后局部疼痛和出血，且穿刺后并发症可以自行愈合，而严重并发症少见。本文将对细针穿刺的各种并发症进行收集、总结，旨在加强临床医师对潜在并发症认识及提供有效的防治措施。
1.相关并发症
1.疼痛
穿刺过程中及穿刺后局部疼痛是短暂、轻微的。疼痛可影响细胞学检查的准确性，此外疼痛导致操作中断，但发生率不到0.5%。疼痛剧烈程度与穿刺针头型号、穿刺途经区域、医生操作熟练程度、穿刺次数等有关:一般针头型号越大，疼痛越明显;穿刺途经邻近组织如血管、喉返神经，或胸锁乳突肌引起的疼痛比穿刺结节本身引起的疼痛更剧烈，持续时间更长;缺乏技能或对针具掌控不足可增加疼痛发生率，且加剧疼痛程度;此外，1月内的重复穿刺引起的疼痛程度明显高于首次穿刺。亦有研究表明［1-2］，疼痛与结节位置深度和抽吸的用力程度有关。值得提出的是，女性疼痛的发生率更高。穿刺中的剧烈疼痛，预示亚急性甲状腺炎、甲状腺内出血、甲状腺坏死或囊性渗出的可能性。药物止痛可选用扑热息痛，不推荐阿司匹林等非甾体类抗炎药。穿刺后局部疼痛可通过在穿刺部位敷冰块来缓解，常用的是冰块局部压迫止痛。不推荐使用局部麻醉预防疼痛，因为局部麻醉并不能完全预防疼痛。
2.出血和血肿
甲状腺穿刺出血是因结节内或结节外静脉渗血所致。引起穿刺出血的因素有:(1)甲状腺血供丰富，尤其是甲状腺肿;(2)甲状腺结节静脉血管壁异常薄;(3)结节内动静脉分流，血流以较高的压力向血管壁薄弱的静脉分流;(4)穿刺中的牵拉使血管压力增加导致出血。此外，高血压本身也起一定作用。囊性结节抽吸后出血与穿刺引起结节内压力骤减有关。严重的出血倾向是甲状腺穿刺的相对禁忌证，目前认为甲状腺穿刺可以在服用常规剂量阿司匹林或抗凝药的患者中进行。
小量到中等量的出血需要住院治疗，仅仅需局部冷敷，可在数天内自行恢复。大血肿可引起呼吸道阻塞，极少的病例出现不可控制的出血或大血肿，需要住院干预治疗。大出血可导致气管偏移或气管压迫［3］，表现为疼痛加剧、颈部肿胀和瘀斑、呼吸困难、发音困难、吞咽困难。若上呼吸道阻塞进展迅速，可危及生命，需行紧急解压手术[4]。此外，亦有穿刺后血肿引起颈神经炎报道，核磁共振检查发现甲状腺右叶大血肿，予以非甾体类抗炎药治疗，5个月后症状消失，其病理机制包括:血肿引起的化学性神经炎;麻醉药物引起的过敏性神经炎;血肿压迫引起的神经炎［5］。
3.动脉瘤
穿刺不当可引起假性动脉瘤、动脉内血肿以及继发性血管瘤。假性动脉瘤是由于血肿与动脉相通引起，颈部可见波动性的肿块。尽管假性动脉瘤是血管损伤的常见并发症，但目前报道的仅有1例超声引导下细针穿刺后假性血管瘤发生(甲状腺上动脉穿刺）[6]。目前无标准的治疗方案，建议限制活动，一般可自愈，如病情恶化，需行选择性血管栓塞处理。
4.甲状腺形态改变
根据甲状腺大小改变发生与甲状腺穿刺时间先后关系，分为急性暂时性肿胀，迟发型暂时性肿胀，以及甲状腺结节大小改变。急性暂时性肿胀发生于甲状腺穿刺后24h以内。穿刺虽在单侧进行，但出现甲状腺双侧肿胀和急性疼痛，不伴随颈部瘀斑或呼吸道阻塞［8］。急性暂时性肿胀超急性肿胀和快速的逆转特点提示其为血管扩张和毛细血管渗出，而非出血，且已通过超声成像证实。急性暂时性肿胀为自限性及暂时性，表现为急性发生，快速恢复，且不伴有气管阻塞或其他局部症状，无需特殊处理。
迟发型暂时性肿胀为发生于穿刺24h后的无痛性肿胀。超声显示甲状腺前组织水肿。其作用机制不明，可的松制剂治疗有效。
在两项前瞻性的研究中，穿刺对结节大小无明显影响。但个体间的差异很大，恶性肿瘤的变化更明显。穿刺后迅速出现的结节大小改变多见于水肿、出血、坏死、梗死以及纤维化，这些改变可被T4抑制性治疗控制［9］。
5.穿刺后感染
感染的发生也很少，即便是免疫缺陷者。其原因为甲状腺有丰富血供、丰富的淋巴排泄系统、高碘含量以及完整的包膜。致病菌直接种植是甲状腺感染发生的主要原因[10]。穿刺后感染多发生在局部或系统免疫缺陷者中，在甲状腺癌或健康人群中亦可发生。其临床表现为穿刺后几天内发生的急性化脓性甲状腺炎，伴随有高热，寒战，颈部疼痛性肿胀，甚至吞咽困难，声音嘶哑。亦有轻症患者。亦有穿刺后感染性甲状腺毒血症报道。确诊有赖于穿刺抽吸液培养。
急性化脓性甲状腺炎预后有赖于早期诊断和及时治疗，其治疗包括抗感染及脓液抽吸。如未及时治疗，可导致病程迁延不愈，甲状腺局部纤维化，需行甲状腺切除术;严重者将出现进行性的呼吸困难或吞咽困难。
6.继发性甲状腺功能亢进
约1%的患者出现穿刺后甲状腺功能亢进，部分患者出现多汗，心悸，其余患者无症状。有趣的是，甲状腺功能亢进多发生于囊性结节患者。
穿刺后出现甲亢的原理尚不清楚。甲状腺炎、甲状腺组织渗漏到囊肿中共同起作用，导致甲状腺激素释放入血。穿刺后甲亢可自行缓解，囊液的反复抽吸、非甾体类抗炎药和糖皮质激素有助于减少血浆中甲状腺素水平。
7.临近器官损伤
邻近器官损伤包括喉返神经损伤、气管损伤以及食管损伤。甲状腺穿刺可引起喉返神经损伤导致单侧暂时性声带麻痹，常见症状是穿刺后迅速出现穿刺点疼痛和肿胀感，随后出现声音改变和(或)声音嘶哑，半年内可自行恢复。其可能机制如下:甲状腺血肿和(或)气管压迫神经;神经周围出现出血后炎症和纤维化;急性期小动脉栓塞;穿刺针的直接损伤。因仅引起部分性神经损伤，故声带恢复更快。
穿刺损伤气管报道极少，临床表现为咳嗽，咯血。如果穿刺标本中出现软骨碎片需考虑气管和喉部损伤，喉镜亦有助于鉴别诊断。穿刺后食管损伤可引起轻度、短暂吞咽困难［11］。由于吞咽困难是颈部恶性肿瘤的常见临床症状，因而需注意鉴别，以免误诊为恶性疾病而行不必要的甲状腺切除术。此外，有2例病例出现穿刺后穿刺部位持续渗出性窦道［12］，其致病机制不明，可能与排异反应有关。
8.肿瘤种植转移
穿刺引起的肿瘤种植转移极少见。细针穿刺引起的甲状腺癌种植转移的发生率比腹部恶性肿瘤穿刺后引起的种植转移的发生率低，主要因为:穿刺的针具更细;甲状腺癌细胞分化良好，恶性程度较低;T4抑制治疗等等。穿刺后转移可发生在免疫缺陷和免疫力低下的病例。穿刺后转移可发生于乳头状癌［13］、滤泡状癌及未分化癌［14］，而在其他原发性甲状腺恶性肿瘤和转移性肿瘤中极少见。穿刺后转移主要发生于细胞增殖活性高的病例中，种植风险与肿瘤的大小和侵袭性有关，且种植性的肿瘤恶性程度比原发灶更高。
穿刺引起的种植转移是否会影响甲状腺癌患者远期生存率，目前尚无相关报道。考虑到穿刺对恶性程度更高的肿瘤(如乳腺癌、肾脏腺癌)的生存率无明显影响，推测在甲状腺癌中情况应该类似。因此临床上不能因担心种植转移而妨碍穿刺进行，因其发生率极低，且可以通过手术完全切除而不复发［15］。
2.结论
细针穿刺后的大多数并发症的严重程度轻，且具有自限性。严重并发症少见，如大血肿，感染，肿瘤播散等。如果医生能及时充分认识和给予患者充分告知，可及时有效处理。目前大量的临床资料证实甲状腺穿刺的安全性是毋庸置疑的。因而，临床在对可疑病例应及时行甲状腺穿刺检查，以明确诊断，早期治疗。
以上内容出自：[1]鲁郡,谷玉盈,顾明君.甲状腺细针穿刺并发症[J].中国实用内科杂志,,():-.
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