22.5太阳伤寒衄证的证治
伤寒,脒浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(55)
本条论太阳伤寒证的证治。文中言“伤寒”者,当指太阳伤寒证,而非广义伤寒,何以知之?因文中言用方是麻黄汤是也。辨太阳伤寒证在通常情况下是不出现衄证的,但在有些情况下则会出现衄证,据衄证多少,若量较多而衄后病邪得解,则病情为向愈;若量较少后病证仍在者,则是本条所论的重点,即倘若衄后病证不除者,其治宜麻黄汤。于此还要知道,审证必须是太阳伤寒证,否则是不能用的。
辨太阳病衄证,有见于太阳伤寒证者,有见于太阳中风证者如56条,有见于太阳温病证者,临证皆当细心辨证,勿有丝老差错。
《伤寒论浅注》:“伤寒脉浮紧,不发汗因致衄者,其衄点滴不成流,虽衄表邪未解,仍以麻黄汤主之,俾玄府通,衄乃止,不得以衄家不可发汗为辞。”
程知《伤寒经注》:“此言寒邪不发之衄,仍宜温散也,不发汗而致,是入荣之寒,不得世越而然也,寒不尽则衄不止,故仍用麻黄。
2.2.6太阳伤寒衄证自愈
太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。
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本条论太阳伤寒衄证自愈。此辨太阳病,当是指太阳伤寒证,何以知之?从伸景所论“无汗”病证中得知。太阳伤寒证本当用麻黄汤发汗,但在其病变过程中或因病人未能及时诊治,或因治疗未能恰到好处,病人除了有原有病证外,又增衄证若衄量较多,衄后病邪得解,其表证则因之而解,此即太阳伤寒病邪不从汗解而从衄解。
黄坤载《伤寒悬解》:“发热无汗而脉浮紧,是宜麻黄发汗以泄卫郁。若失服麻黄,皮毛東闭,卫郁莫泄,蓄极思通,势必逆神鼻而为期证,自期则卫泄而病愈。
23辨麻黄汤证
2.3.1辨麻黄汤疑似脉
脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(51)
本条论辨麻黄汤疑似脉因辨脉浮是太阳病最为的脉象之一但脉浮也主结胸证,又可主阴阳气血虚证者。可见,辨脉浮,必当辨其虚实寒热,且不可一概而论,而当灵活辨之。本条提示辨脉浮是太阳伤寒证,必有太阳伤寒证的基本脉证及其主要病理特征。同时暗示辨太阳伤寒证,其脉未必都是浮紧,而有单见浮者,但要别其疑似,以法论治。
通过本条之辨,重点辨其疑似,然后别其似而得其真,以法用麻黄汤治之。
《伤寒内科论》:“辨脉浮,有为太阳中风证,有为太阳伤寒证,有为太阳温病证,有为结胸证,有为阳明热证,有为久病正虚者,等。欲审脉浮证机为何?必当审证以参合,文中言:病住表”者,以代诸证为太阳伤寒证,至于其证侯为何?当据想者素体各有不尽相同,临证只要证机为卫闭营郁,无论其证候有何特征,那么其均以麻黄汤汗之。
2.32辨麻黄汤特殊脉
脉而数者,可发汗,宜麻黄汤。(52)
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本条论麻黄汤特殊脉。因辨脉浮而数在通常情况下是太阳温病证的常见脉象,但也可见于太阳中风证,而很少见于太阳伤寒证者,见于太阳伤寒证大多是其兼变证,治用桂枝汤如57条是也。本论脉浮数,治用麻黄汤,何以能用之?脉浮数非主单一太阳伤寒证,而是主表里兼证,仔细揆度其病证,则以表证为主,表则脉浮也,里证为次,但里证为热,热则脉数也。病以表证为主,审表为太阳伤寒证,其治当用麻黄汤。可见,文中言“脉浮而数”者,其脉浮主表,脉数主里,麻黄汤主治脉浮数是一种特殊脉象,并非单论太阳伤寒证在其过程中其脉是浮数并见。
《医宗金鉴》:“伤寒脉浮紧者,麻黄汤诚为主剂矣。兮脉浮与浮数,似不在发汁之列:然视其病,伤寒无汗之表实,则不妨略脉而从证,亦可用麻黄汤汗之。观其不曰麻黄汤发之、主之,而皆曰可发汗,则有商量斟酌之意焉。”
2.4麻黄汤治禁
24.1太阳病证与心气虚证相兼,禁单用汗法
脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重,心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微此里虚,须表里实,津液自和者,便自汗出愈。
(49)24.2太阳病证与营血不足证相兼,禁单用汗法
脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗,所以然者,以荣气不足,血少故也。(50)
24.3太阳病证与阴津不足证相兼,禁单用汗法
咽喉干燥者、不可发汗。(83)
24.4太阳病证与下焦湿熟证相兼,禁单用汗法
淋家,不可发汗,发汗必便血。(84)
2.4.5太阳病证与疮家相兼,禁单用汗法
疮家虽身疼痛,不可发汗,发汗则痉。(85)
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2.4.6太阳病证与阴虚火旺证相兼,禁单用汗法
衄家,不可发汗,汗出必额上陷脉急紧,直视不能眴,不得眠。(6)
2.4.7太阳病证与气血虚弱证相兼,禁单用汗法
亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。(87)
24.8太阳病证与阳虚证相兼,禁单用汗法
汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已,阴疼,与禹余粮丸。(88)
24.9太阳病证与脾胃证相兼,禁单用汗法
病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。(89)
以上九条,其辨证要点及古今医论等详见太阳病兼证有关上述条文。
太阳温病证
3.1太阳温病证基本脉证及误治的变证
太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病;若发汗已,身灼热者,名风温;风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出;若被下者,小便不利,直视,失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊癎,时瘛疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。(6)
本条辨证精神有六。其一,论太阳温病证基本脉证。其基本脉证是:“发热而渴,不恶寒者”,其审证要点是“口渴”,其证机是风热侵袭太阳,卫气受热而与邪相搏,营阴受热而为热灼。其是在辨太阳病基本脉证理论指导下,并结合本条辨证精神而构成的。但是认识太阳温病证基本脉证,且不能固守太阳病基本脉证而认识太阳温病证的具体表现,尤其是太阳病基本脉证有恶寒,而太阳温病证则言“不恶寒”,似有矛盾,于此必须辨清仲景错综立论的辨证精神及其实质、仲景于本条所论主要揭示风热太阳温病证有别于风寒太阳病,风寒性质太阳病其恶寒程度较重,而风
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热太阳温病证其恶寒程度较轻,因此,理解本论“不恶寒”,不能理解为是真的不恶寒,而是指太阳温病证有微恶寒,结合临床,的确如此。若不恶寒,则非太阳温病证,仲景曰:“因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。”可见,辨太阳温病证机是卫热营灼,病以口渴等为主要审证要点。
其二,论太阳温病证之疑似。太阳温病证颇似风寒性质太阳病,对此若未能有效地别其疑似,误将太阳温病证为风寒性质太阳病,以用辛温解表药汗之,以热助热,其热势更甚,势必引起变证,当引起高度重视。
其三,论变证即阳明热盛证。病者之所以会出现阳明热盛证,是因为患者素体有阳明失调。仲景论太阳温病证误用辛温发汗后所出现的变证是风温证,细审风温证表现即阳明热盛证的基本脉证,其基本脉证是“身灼热”,“自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出“"其证机是阳明邪热内盛,迫津外泄,上扰而肆虐神明,肺气失和;其治当清泻阳明盛热,以白虎汤治之。若将阳明热盛证误为阳明热结证而治之。势必引起新的病证。
其四,论变证即少阴热证亦即少阴温病。之所以会出现少阴热证,是因为少阴素有失调。少阴热证的基本脉证是:“小便不利,直视,失溲。”病为少阴热证,其治当清热育阴,用方或以黄连阿胶汤或猪苓汤加减治疗为是。但因小便不利,直视,失瘦的证机既可见于少阴热证,又可见于少阴寒证,证有疑似,必当详别。其治若未能有效地从少阴热证而从少阴寒证,以热助热,热势更甚,不仅达不到治疗目的,反前会引起新的病证。
其五,论变证即厥阴热证亦即厥阴温病证。之所以会出现厥阴热证,是因为厥阴素体有失调,邪有可乘之机。仲景辨阴热证有轻重之分,轻者火毒迫及血分,阻遏血气不能外荣肌肤即微测发黄、其治当清热退黄,宜茵陈蒿汤或栀子大黄汤;重者火毒扰动肝魂,肆虐筋脉,魂不得收藏而惊痫,筋脉不得津血所荣则时瘛疯其治当清肝益阴,潜阳息风，宜风引汤。开其发癎证机既可
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见于热证,又可见于寒证,假如辨证未能恰到好处,以热为寒,从寒治之,同样会引起新的病证。
其六,论变证即竭阴亡阳证。病为厥阴热证,若以为寒证而从热治之,甲“以火顺之“必定导致竭阴亡阳病情危重川灌以救治。正如仲景所言:“逆尚引日,再逆促命期”
本条辨证主要揭示论太阳温病证基本脉证必须仔细辨识不得有丝毫差错,否则即易导致治错误,引起新的病证。二论暗示辨证失误,治疗失误,均易引起变证,究其变证为何?当以患者素体具体情况而定,亦即素体有何脏腑之失调,即会出现何脏腑之变证。三论文中连用四个“若”字,以揭示疾病之传变,并非是按六经次序而传,而是按素体有何脏腑失调而传入何脏腑,素体决定病邪的传变。
另,仲景所“风温:与陈平伯所官“风温”根念不一样仲景之风温即阳明热证,而陈平伯之风温即风热表证,是其不同也。
《伤寒贯珠集》:“此温病之的证也。温病者冬春之月,温暖太甚,所谓非节之暖,入感之而即病者也。此正与伤寒对照处,伤寒变而成热,故必传经而后渴,温邪不待传变,故在太阳而即渴也。伤寒阳为寒郁,故身发热而恶寒,温病阳为邪引,故发热而不恶寒也。”
《伤寒论译释》:“人们认为“不字可理解为“微’,因为临床上所见温病卫分证,恶寒较发热为轻,确实具有程度轻微、时间短暂的特点。
32太阳温病证的证治及治禁
太阳病,发热恶寒,热多寒少;脉弱者,此无阳也不可发汗宣桂枝一越一汤。(7)
本条辨证精神有二。其-,论太阳温病证的证治文中烟太阳病，从其辩证中既言“发热恶寒”,又言“热多寒
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少”,尤其特言“热多”,以揭病变证机是热,尤其发热症状明显,“寒少,以揭病为太阳温病证之微恶寒即“寒少”,其证机是太阳营卫受邪而抗邪,卫气奋力与邪热相搏,营气为邪热所灼:其治宜桂枝二越婢一汤。本条言“热多寒少”与23条所言“热多寒少”所辨精神不尽一致,本条所言是辨太阳温病证证机,而23条所言是辨正气抗邪的病理演变,揭示辨证不能离开具体的辨证精神。
其二,本条辨证还指出,辨病若其证为表里兼证,在表为太阳温病证,在里为无阳即阳虚证,但病证则以里证为主,其治则“不可发汗”,当先治其里,或表里同治,或兼以解表,立法贵在圆机活法,切忌机械刻板。
《伤寒论类方》:“盖其本非强壮盛,而邪气亦轻,故身有寒热而脉微弱。”《伤寒内科论》:“辨太阳温病证,其发热恶寒为其必见之证,或似太阳伤寒卫闭营郁证,或似太阳中风卫强营弱证,疑似之中,文中特揭“热多寒少一语,以示本论太阳病,非为风寒所致,而是风热。“热多’既寓太阳温病证尤重,又寓热重灼阴有口渴;‘寒少’暗示太阳温病证之恶寒轻微,即微恶寒也。…本证为太阳温病,其治当解表散邪,燮理营卫。又因证属温热,辛凉必在其中,故必佐辛温以宣通。再则,腠理、玄府临全寒则凝,故治不宜尽用寒凉之品,仲景鉴于此,特设桂枝二越婢-汤疗之。”
解表散邪,燮理营卫
桂枝一越婢汤
桂枝去皮,十八铢(2.3g)芍药十八铢(2.3g)麻黄十八铢(2.3g)甘草炙,十八铁(2.3g)大枣擘,四枚生姜切一两二铢(3.3g)臂碎,绵裹两(3g)
上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取升,去滓。温服一升。本云:当裁为越婢汤、桂枝汤合之,饮一升。今合为一方,挂枝汤二分,越婢汤一分。
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方中石膏大寒以清热,借辛温之桂枝、麻黄以宣散营卫中邪热,并能透热外出,泄热启玄府,开腠理。芍药益阴和营,与石膏酸寒相合,清泄营卫之热而益阴生津。与甘草、大枣生姜以泄营中之邪热,并使营中之热因生姜辛散而外越,功在护营守卫。诸药相合,温而不助邪热,并能宣散邪热,寒而不凝,且使营卫郁热外达。
辨太阳温病证,其治当用辛凉,但尽用辛凉之品,则有寒凝气机,故其治必以辛热之品以制之,使寒凉与辛温并用,以达宣散开达而无助热之弊。后世吴鞠通著《温病条辨》设银翘散治风热表证,方中用荆芥、淡豆豉的原理皆效法于仲景桂枝二越婷一汤矣。
认识桂枝二越婢一汤功效,大都囿于大青龙汤组方之格式,而失于本方妙用之实效,以为本方是解表清里之剂,若能仔细揆度大青龙汤中方药调配及量比关系,再审度本方方药调配与量比关系即可知道桂枝二越婢一汤者,乃仲景治疗太阳温病之要方也。笔者常以本方重用石膏及芍药治疗风热感冒,屡效。
随证加减用药:若渴甚者,加天花粉以清热生津;项肿咽痛者,加马勃、玄参以清热解毒;衄者,去麻黄,加白茅根、侧柏炭、栀子炭以清热凉血;咳者,加杏仁以利肺气;胸膈闷者,加藿香、郁金以理气化湿解郁;若麻疹初起如风疹疹色红赤者,可加生地、赤芍药凉血解毒;如麻疹透发不畅,可加浮萍、蝉衣以透疹。还可治疮疡初起兼表证者,可酌加蒲公英、大青叶、紫花地丁之类以解毒、消痈。
《医宗金鉴》:“桂枝二越婢汤,治发热恶寒,热多寒少,而用石膏者,以其表邪寒少,肌里热多,故用石膏之凉,佐麻桂以和营卫,非发营卫也。”
《伤寒论译释》引吴人狗:“发散表邪,皆以石膏同用者,盖石膏其性寒,寒能胜热,其昧薄,薄能走表,非若芩连之辈,性寒味苦而厚,不能升达也。
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《伤寒内科论》:“方中石膏大寒借辛温桂枝、麻黄以宣散透邪主以泄热启玄府。芍药酸寒藉甘草、大枣、生姜以泄营中之邪热,主以护营守卫。诸药相合,共奏温而不助热,并有宣泄;寒凉而不凝,且有透邪。又温邪郁于太阳,非温则不能宣通,温则又有助热,仲景特设桂枝二越婢一汤以园活其机。”
本方具有解表散邪、燮理营卫功效,主治卫热营灼证,可以治疗感冒、流行性感冒、肌肉及关节疼痛、过敏性鼻炎、荨麻疹、过敏性皮肤瘙痒等病证而见上述证机者。
桂枝二越婢一汤具有解热作用,抗炎作用,抗过敏作用,抗菡作用,镇静镇痛作用,镇咳祛痰作用,增强免疫机能作用,等。
3.3太阳温病证治疗大法及其变证
病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。()
本条辨证精神有二,一论太阳温病证的治疗大法二论治疗不当引起变证的证治。文中言“病在阳”,复言“其热被劫不得去”,以揭本条是辨太阳温病证,审太阳温病证的治疗大法,应以汗解之”,宜桂枝二越婢一汤。但因太阳温病证在表之邪热尤重,恐辛凉之剂不能速解在表之邪热,于此遵“急则治其标,缓则治其本”原则,更辛凉解表剂易“冷水”以速解在表之邪热。又指出若用“冷水”未能恰当好处,邪热未能从外解而被水气所遏且不得散越、则引起其他病证,当引以为戒。
因冷水作为一种疗热之方法,乃病热者疗之以寒的一种权宜之变,尤其是用“冷水”之前冠以“反”字,足可证治疗太阳温病证的最佳方案是用汤剂,但因汤剂不能应急,若不用冷水恐有热势更甚或逆传心包等,不得已而用冷水疗之,此种疗法是反于常而适于变,同时又暗示用冷水不如法,则易致生变证。
辨变证有二。一是辨“弥更益烦,内上栗起”,其证机是水气
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为患,与热相搏,形成湿热之邪遏制营卫;其治用文蛤散以清热散水气。二是辨水气内停证,其证机是水气入里而为水气内停证;其治用五苓散以气化水气。
《伤寒论辨证广注》:“病在阳者,为邪热在表也,法当以汗解之,医反以冷水潠之,潠者,口含水喷也;若灌之,灌,浇也,灌则更甚于潠矣。表热被水止劫则不得去,不得去者阳邪无出路也,邪无从出,其烦热必更甚于未用水之前矣,弥更益者,犹言甚之极也。水寒之气客于皮肤,则汗孔闭,故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者,邪热虽甚,反为水寒所制也,意欲饮水者,先与文蛤散,以解其弥甚之烦热。”
清热利湿,调和营卫。
文蛤散文蛤五两(15g)上-味,为散,以沸汤和方寸匕,服,汤用五合。
方中文蛤味苦性寒而燥,寒则清热,苦则燥湿,苦寒相合以疗湿热,湿热得除,营卫和协。药虽一味,其功毕也。
文蛤者,贝壳也,取类比象,与肌肤营卫相类而共司外也,故文蛤对湿热留居肌肤营卫者尤为专长。又文蛤归胃经,入胃对胃有湿热留居轻证也有一定治疗作用。故文蛤为治表又治胃之良品也。
随证加减用药:若热郁者,加石膏、知母;若肌肤疹者,加玄参、升麻,若口渴者,加天花粉、芦根,等。
方具有清热利湿、调和营卫作用,主治营卫湿郁证,可以治疗皮肤对潮湿氤氳空气过敏症、淋浴后肌肤凸起症过敏性风团疹、以及皮肤结核、结疖、胃炎等病证而见上述证机者。
抗炎作用,祛痰作用。
化气行水,解肌散邪。
五苓散
猪苓去皮,十八铢(2.3g)泽泻-两六铁(3.8g)白术十
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八(2.3g)茯苓十八铢(2.3g)桂枝去皮,半两(1.5g)
上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈,如法将息。
方中茯苓健脾渗湿,旨在断绝水湿变生之源;猪苓清热利水渗湿,功在助茯苓渗湿,使水湿之邪从下而泄;泽泻泄热利水湿,与茯苓、猪苓合用,使上中下三焦水热之邪尽从下去;白术健脾燥湿,与茯苓合用以健脾制水,使水有所化所行,与猪苓、泽泻相合,以除在上在下水热之邪;桂枝辛温,宜通阳气,在表有表邪,则解肌散风寒,无表邪则尽走于里,与茯苓合用则通心气,肃肺气以疗上焦水气;与白术配伍,运脾气,助胃气以疗中焦水气;与泽泻、猪苓配伍,助肾与膀胱气化以泻下焦水气。诸药相合,重在宜三焦气机,通三焦水道,并有解外之功。
随证加减用药:若小便疼痛者,加连翘、银花;若少腹拘急者,加小茴香、木通;若大便干者,加大黄、栀子;若浮肿者,加瞿麦、茯苓皮,等。
汪昂《医方集解》:“经曰:味淡渗泄为阳,二苓甘淡,入肺通膀胱为君。咸味涌泄为阴,泽泻甘咸,入肾膀胱同利水道为臣。益土可以制水,故以白术苦温健脾去湿为佐。膀胱者,津液藏焉,气化则能出矣,故以肉桂辛热为使,热因热用,引人膀胱以化其气,使湿热之邪当从小便而去也。”
《医宗金鉴》:“五苓散非治水热之专剂,乃治水热小便不利之主方也。君泽泻之咸寒,咸走水府,寒胜热邪。佐二苓之淡渗,通利水道,下输膀胱,并泻水热也。用白术之燥湿,健脾助土,水之堤防以制水也。用桂枝之辛温,宜通阳气,蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降,利水之功倍,小便利而水不蓄也。白术须桂上升,通阳之效捷,气腾津化渴自止也。若发热丧不解,以桂为桂枝、服后多饮暖水,令汗出愈,是此方不止治停水小便不利之里,而尤解停水发热之表也。”
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本方具有化气行水、解肌散邪作用,主治水气内停证,可以治疗泌尿系统之肾小球肾炎、肾盂肾炎、化疗肾衰、膀胱炎、泌尿系结石等;消化系统之急性肠胃炎、慢性肝炎、脂肪肝、婴幼儿秋季腹泻等:呼吸系统之肺水肿、百日咳、结核性胸水等;精神、神经系统之三叉神经痛、美尼尔氏综合征、精神抑郁症、癔病等;妇科之经前期紧张综合征、绝经期水肿、慢性盆腔炎等;儿科之小儿吐乳症、消化不良、遗尿等;皮肤科之带状疱疹、荨麻疹、脱发等;五官科之青光眼、过敏性鼻炎、慢性轴性视神经炎以及关节腔积液等病证而见上述证机者。
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二、太阳营卫经筋证
1.太阳刚痉证
1.1太阳刚痉证基本脉证
太阳病,发热,无汗,反恶寒者,名曰刚痉。(第二1)本条论太阳刚痉证的基本脉证。其基本脉证是发热,无汗,反恶寒者,名曰刚痉。”其证机是风寒侵袭太阳营卫,浸淫筋脉,经气不利。本条论太阳刚痉证是在太阳病基本脉证理论指导下而进行辨证的,由此而构成了太阳刚痉证的基本脉证,此基本脉证对辨具体的太阳刚痉证具有指导意义。
辨太阳刚痉证,是指太阳营卫及筋脉受邪而发病。痉者,病必有筋脉不和或强直之征,刚疼以无汗为辨证要点,此基本脉证对辨具体的病人具有指导意义。同时还应知道,在辨具体的太阳刚痉证时,病人不一定表现此全部基本脉证,只要具备此证机,即可辨为太阳刚痉证。
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《伤寒论译释》:“…然而痉病必有项背强急的主证,条文中没有叙及,可能是省文笔法,必须与后面条文合参。否则,单凭发热无汗恶寒,是不能确诊为痉病的。因为无汗,所以名为刚痉。”
12太阳刚痉证的证治
太阳刚痉口证的证治
太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。(第二12)
本条论太阳刚痉口噤证的证治。其病证表现是无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语。”其证机是风寒之邪侵袭太阳,营卫之气为邪所遇,并客于筋脉,太阳经脉不利而拘急。辨太阳刚痉口噤证,是在太阳病基本脉证和太阳刚痉证基本脉证指导下而进行的。在临床实际中,辨具体的太阳刚痉口噤证时不一定具备太阳刚痉口噤证的所有脉证,只要具备太阳刚痉口噤证证机即可确定为太阳刚痉口噤证,用葛根汤即可达到预期治疗目的。
章虚谷《伤寒论本旨》:“汗出而津液外泄,则小便少,今无汗而小便反少,是营卫三焦之气皆闭,外闭则内气不得转旋,而直上冲胸,邪侵人筋,阳明筋急,而口噤不得语,欲作刚痉之先兆也。急以桂枝汤调和营卫,加麻黄、葛根开泄太阳阳明之邪。
解表散邪,升津舒筋。
葛根汤葛根四两(12g)麻黄去节,三两(9g)桂枝去皮,二两(6g)生姜切,三两(9g)甘草炙,二两(6g)芍药二两(6g)大枣擘,十二枚上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,覆取微似汗,余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此。
方中麻黄解表宣发营卫桂枝通达经气,与麻黄
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相用以解表散邪,增强通达经气,但对于筋脉拘急、经气不畅者则力量单薄。葛根解表舒筋,助麻黄、桂枝以舒达筋脉经气,并有升津、起胃气,和阳之用。葛根、桂枝、芍药调和营卫,并使营中之阴津布达以濡润筋脉。生姜解表散寒,助麻黄、桂枝、葛根解表散风寒,柔和筋脉以畅达,并能调和肠胃。甘草、大枣益气,以协桂枝、芍药调燮营卫,使卫以守营,营以使卫,并使营阴滋养筋脉。又甘草调和诸药,共奏解表散邪、升津舒筋之效用。
本方组成有桂枝汤配伍关系,桂枝汤者,有调理脾胃和生化阴津,阴津可随营卫和畅,气机升降而运行以濡泽筋脉,并有升清降浊之作用。
随证加减用药:若项背痛者,加桃仁、威灵仙;若肌肉疼痛者,加当归、川芎;若干呕者,加陈皮、竹茹,等。
《伤寒来苏集》:“故以桂枝汤为主,而加麻、葛以攻其表实也。葛根味甘气凉,能起阴气而生津液,滋筋脉而舒其牵引,故以为君。麻黄、生姜,能开玄府腠理之闭塞,祛风而出汗故以为臣。寒热俱轻,故少佐桂、芍同甘、枣以和里。此于麻、桂二方之间,衡其轻重而为调和表里之剂也。”
本方具有解表散邪、升津舒筋作用,主治卫闭营郁筋脉拘急证机,可以治疗呼吸系统之感冒综合征、支气管炎等;消化系统之痢疾、慢性肠炎等;运动系统之骨质增生等;五官科之慢性副鼻突炎、眼睑脓胂等:内耳眩晕症、面肌痉挛等病证而见上述证机者。
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1.2.2太阳刚痉项强证的证治
太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。(31)
本条论太阳刚痉项强证的证治。其病证表现是项背强几几,无汗,恶风。”其证机是风寒侵袭太阳营卫而郁滞经脉,筋脉滞涩而不得阴津滋荣。辨太阳刚痉项强证,是在太阳病基本脉证和太阳刚痉证基本脉证指导下而进行的。在临床实际中,辨具体的太阳刚痉项强证时,不一定具备太阳刚痉项强证的所有脉证,只要具备太阳刚痉项强证机,即可确定为太阳刚痉项强证,用葛根汤即可达到预期治疗目的。
太阳刚痉项强证与太阳刚痉口噤证相比较,证机相同,病证略异,一者重在口噤,一者重在项强,因此同用葛根汤,均可收到预期治疗目的。
《伤寒内科论》:“辨项背强几几”,别太阳伤寒证与太阳中风证主要在汗出与否;甄别太阳中风证与太阳温病证主要在口渴与否。欲明三者之别,汗出,口渴是也。”
2.太阳柔痉证
2.1太阳柔痉证基本脉证
太阳病,发热,汗出,而不恶寒,名曰柔痉。(第二2)本条论太阳柔痉证的基本脉证。其基本脉证是发热,汗出,而不恶寒,名曰柔痉。”其证机是风寒侵袭太阳营卫而浸淫筋脉、卫气受邪而不得固守。辨太阳柔痉证是在太阳病基本脉证理论指导下而进行辨证的,由此而构成了太阳柔痉证的基本脉证,此基本脉证对辨具体的太阳柔痉证具有指导意义。
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辨太阳柔痉证,是指太阳营卫及筋脉受邪而发病。痉者,病必有筋脉不和或强直之征,柔痉以汗出为辨证要点。此基本脉证对辨具体的病人具有指导意义。同时还应知道,在辨具体的太阳柔痉证时,病人不一定都表现此全部基本脉证,只要具备此证机,即可辨为太阳柔痉证。
辨太阳柔痉证基本脉证中有“不恶寒”之“不”字,结合临床实际,再验仲景所论,此“不”字当是衍文,即恶寒是也。
刚痉柔疼之别,刚痉者以无汗为要点,而柔痉者以汗出要点以此别之。
《金匮要略论注》:“即痉,强直之谓也,病必有背项强直等的证,故曰痉,即省文不言。但治痤病,刚柔之辨,最为吃紧,故特首拈无汗反恶寒为刚,有汗不恶寒为柔,以示辨证之要领耳。”
2.2太阳柔痉证的证治
2.2.1太阳柔痉项强证的证治
太阳病,项背强几几,反汗出,恶风者,桂枝加葛根汤主之。(14)
本条论太阳柔痉项强证的证治。其病证表现是“项背强几几,反汗出,恶风者。”其证机是太阳营卫筋脉受邪,卫气虚弱不能固护营阴而外泄。辨太阳柔痉项强证,是在太阳病基本脉证和太阳柔痉证基本脉证指导下而进行的。在临床实际中,辨具体的太阳柔痉项强证时,不一定具备太阳柔痉项强证的所有脉证,只要具备太阳柔痉项强证机,即可确定为太阳柔痉项强证,用桂枝加葛根汤即可达到预期治疗目的。
《伤寒论直解》:“此病太阳之经输也、太阳之经输在背,《经》云:‘邪入于输,腰脊乃强’。项背强者,邪入于输而经气不舒也。几几者,短羽之鸟,欲飞不能之状,形容强急之形,欲仲而不能伸,有如几几然也。宜桂枝汤以解肌,加葛根以宣通经络之气。”
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解肌散邪,升津舒筋。
桂枝加葛根汤
葛根四两(12g)桂枝去皮,二两(6g)芍药三两(9g)生姜切,三两(9g)甘草炙,二两(6g)大枣十二枚劈,(麻黄去节,三两(9g)
上六味,以水一斗,先煮葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。
按:宋本桂枝加葛根汤中,有麻黄三两,方后注:“臣亿等谨按仲景本论,…第三节卷有葛根汤证云,无汗恶风,正与方同是合用麻黄也,此云桂枝加葛根汤,恐是桂枝汤中但加葛根耳。”桂枝加葛根汤当无麻黄为是,之所以加,乃是传写之讹。
方中桂枝解肌和营卫,祛邪散风寒。葛根起阴气鼓胃气,使津液升腾以濡筋脉,与桂枝相合,以通畅经气,舒和筋脉,升达津液。芍药敛阴和荣,与桂枝相合,以发汗而益营,与葛根相合,以和畅营气,滋濡筋脉,寓有生津布津。生姜发汗散风寒,助桂枝以解外,助葛根以通畅筋脉。大枣益气,与芍药相合以益营守卫;与桂枝相合,以调和营卫。甘草和中,与大枣相合,以补益脾胃而化津液,与桂枝相合,以振奋卫气;与葛根相合,以生津升津;与芍药相合,以补益营卫,并能调和诸药。诸药相合相用,共起解肌散邪、升津舒经的作用。方中桂枝、芍药、葛根三药相合,能使卫和营守,升达津液而和筋脉,使筋脉得阳气的温通阴津的滋濡,故疗筋脉不舒等颇具特长。
随证加减用药:若肩背疼痛者,加细辛、通草;若手足冷者,加附子、干姜;若气郁者,加柴胡、枳实;若血瘀者,加桃仁、川芎,等。
《伤寒内科论》:“方用桂枝汤者,一则调和营卫,解肌散邪一则调理脾胃,生化津液。加葛根者,一面助桂枝汤解外散邪;一
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面助桂枝汤调达胃气以升布津液,润泽筋脉,疏利经气。诸药相伍,疗太阳中风经气不利重证至为允当。”
许宏《金镜内台方议》:“桂枝加葛根汤中无麻黄,乃治项背强几几,反汗出恶风者,此乃解肌之方也。
本方具有解肌散邪、升津舒筋作用,主治卫强营弱筋脉不和证,可以治疗流行性肌张力综合症、纤维肌疼痛、风湿性关节炎、自发性寰锥半脱位、闭塞性动脉硬化、紧张性头痛、缺血性脑梗塞、领椎增生、关节疼痛、肌肉劳损、跌打损伤、荨麻疹、风疹等病证而上述证机者。在用时可加川芎、乳香、没药等,以加强疗效。
2.22太阳柔痉体强证的证治
太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝楼桂枝汤主之。(第二1)
本条论太阳柔痉体强证的证治。其病证表现是:身体强,几几然,脉反沉迟者。”其证机是太阳营卫素体阴津不足而又感受风寒侵袭,筋脉既不得阴津滋养,反被风寒所拘急。辨太阳柔痉体强证,是在太阳病基木脉证和太阳柔痉证基本脉证指导下而进行的。在临床实际中,辨具体的太阳柔体强证时,不一定具备太阳柔痉体强证的所有脉证,只要具备太阳柔痉体强证证机,即可确定为太阳柔痉体强证,用栝楼桂枝汤即可达到预期治疗目的。
太阳柔痉项强证与太阳柔痉体强证相比较,项强证的证机是津液被邪气所阻而不得滋养筋脉:而体强证的证积是津液亏虚而不得滋养筋脉,故其治一在升津,一在生津,是其不同。
《金匮要略心典》:“沉本痉之脉,迟非内寒,乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强几几,汗出恶风者,脉必浮数,为邪风盛于表;此证身体强几几然,脉反沉迟者,为风淫于外而津伤于内,故用桂枝则同,而一加葛根以助其散,一加括楼根兼滋其内,则不同也。
解肌散邪,育阴生津。
栝楼桂枝汤
括楼根二两(6g)桂枝三两(9g)芍药三两(9g)甘草二两(6g)生姜三两(9g)大枣十二枚
上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。汗不出,食顷,啜热粥发之。
方中栝楼根清热生津,滋荣津液,和畅筋脉。桂枝解肌散风寒,与栝楼根相合,旨在通达经气,畅和气机,使阴津游溢布行。芍药益营,与桂枝合用,以调和营卫;与栝楼根相合以生津化营益阴,舒缓筋脉拘孪。生姜解表散邪,既辅桂枝、芍药调和营卫以解外,又协和栝楼根、芍药育阴生津以运行。甘草、大枣补中益气,使中气调和,化生阴血津液,激荣营卫,更调和诸药。诸药相须相成,以奏其效。
随证加减用药:若项背强者,加葛根、羌活;若气虚者,加黄芪、白术;若血虚者,加当归、阿胶,等。
《金匮要略论注》:“其原由筋素失养而湿复挟风以燥之,故以柱枝汤为风伤卫主治,加栝楼根以清气分之热而大润其太阳经既耗之液,则经气流通,风邪自解,湿气自行,筋不燥而痉愈矣。”
本方具有解肌散邪、育阴生津作用,主治卫强营弱筋脉拘急证,可以治疗落枕、颈椎骨质增生、腰肌劳损、皮肤干燥综合症、慢性肾炎、肾病综合症、神经性耳鸣病证等而见上述证机者。
栝楼桂枝汤具有解热作用、抗炎作用、抑菌作用抗变态反应的作用、解痉作用、抗肿瘤作用、扩张血管作用、改善微循环作用、增强机体免疫机能的作用等。
3.太阳湿热痉证基本脉证
病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目亦,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。发其汗已,其
脉如蛇。(第二7)
暴腹胀大者,为欲解。脉如故,反伏弦者,痉。(第二8)
夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。(第二9)
本条辨证有三。一论太阳湿热痉证的基本脉证。其基本脉证是:“身热足寒,颈项强直,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。”其证机是湿热浸淫太阳营卫筋脉,筋脉为湿热肆虐而拘急,经气不和,阳气卫气为湿热所退而郁蒸于上且不能温煦于下。辨太阳湿热痉证是在太阳病基本脉证理论指导下而进行辨证的,由此而构成太阳湿热痉证基本脉证。辨太阳湿热痉证,是指太阳营卫及筋脉受邪而发病。痉者,病必有筋脉不和或强直之征,湿热痉证以脉“伏弦”、而赤为辨证要点。此基本脉证对辨具体的太阳湿热痉证具有指导意义。同时还应知道,在辨具体的太阳湿热痉证时,病人不一定都表现此基本脉证,只要具备此证机,即可辨为太阳湿热痉证。其治当清热利湿,发表解痉。方药可参白虎加桂枝汤和或麻杏苡甘汤加减。
二论太阳湿热痉证的类似证。在临床中由于太阳湿热痉证颇似寒湿痉证,因此要注意鉴别诊断,如果辨治失误,则易引起变证,其常见的变证有:其一,若将寒湿痉证面为湿热痉证治之,不仅“寒湿相得”,而且还会损伤表气,加重痉证;其二,即使辨证准确,但因用方用药未能与证机切切相应,也会损伤阴津,致生变证。另外,暗示太阳湿热痉证在病变过程中,有时在欲解时,则会出现反常的病症表现如暴腹(脉)胀大者,当灵活辨之。辨“暴度胀大”,当指脉胀大如同腹胀大一样,即脉紧如蛇之不柔和而转为象腹胀一样而有柔和之象,以揭脉形由不柔和而趋于和缓与柔和。审脉胀大,乃正气积力抗邪,气血涌盛于脉也,故病为欲解。
三论太阳湿热痉证脉象。文中既言“伏弦”,又言“紧如弦直上下行”,更言“脉如蛇”,文中论述各有所异,但其实质则一
细审其脉象表现均是指脉紧似弦而不柔和,其证机是经气郁滞,经脉不和,筋脉拘急。
《金匮要略心典》:“痉病不离乎表,故身热恶寒,痉为风强病而筋脉受之,故口噤,颈项强,背反张,脉强直。《经》云:诸暴强直,皆属于风。’是也。头热足寒,面目赤,头动据者,风为阳邪,其气上行而又主动也。
《金匮要略论注》:“忽腹张大,是经络之邪欲从内出,故曰为欲解;若脉仍如故,反伏而弦,是寒邪留经,痉病仍在也。
《医宗金鉴》:“痉之为病,其状劲急强直,故其脉亦劲急强直。按之紧,劲急之象也,如弦,直行之象也。”
4.太阳痉证预后
41阳虚血少痉证
太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。(第二3)
本条论太阳阳虚血少痉证。其病证表现是:“发热,脉沉而细者,名曰痉。其证机是阳虚不得温煦,血少不得滋养。辨太阳病痉证因既有阳虚,又有血少,温阳易伤血,益血而妨温阳,故为难治。又因痉证的病因是感受外邪,在治疗之际必须首先考虑要驱邪,驱邪的药物大多易于伤及阳气阴血,对于阳虚血少痉证者,既要考虑驱邪,又要考虑扶正,用药稍有不当,或戕伐正气,或留恋邪气,故曰难治。仲景曰难治,主要提醒辨太阳阳虚血少证一定要准确无误,论治要切中证机,勿有丝毫差错。
《伤寒贯珠集》:“太阳脉本浮,今反沉者,风得湿而伏也。痉脉本紧弦,今反细者,真气适不足也。攻则正不能任,补则邪不得去,此痉病之难治者也。
42痉证兼疮证
痉病有灸疮,难治。(第二10)
本条论太阳病痉证兼疮证。其辨主要揭示痉病兼
有灸疮即血虚毒热证,其病情至为复杂,权衡治法,既要兼顾痉病,又要兼顾血虚毒热证,其治疗稍有偏失,即有可能加重病证,故曰难治。本条暗示痉病兼有灸疮者预后欠佳,当引起高度重视。
文中言“痉病”当指太阳病痉证,并以“灸”借以说明疮之病邪是毒热所致。
《伤寒论本旨》:“灸疮因火而发,血液已损而内热也,又感外邪而成痉,若清热养血则闭其邪,攻邪则气血已损而邪不出,故为难治也。”
三、太阳营卫风水证
1太阳风水证基本脉证
风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。(第十四1)
本条论太阳风水证的基本脉证。其基本脉证是风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。”其审证要点是眼睑浮肿,其证机是营卫受邪而抗邪,尤其营气不能行使泌津而津变为水气,风与水气相搏而泛溢于肌肤、眼睑。其治当“开鬼门”,散水气使风水之邪从汗出而解。辨太阳风水证是在太阳病基本脉证理论指导下而进行辨证的,由此而构成太阳风水证的基本脉证,此基本脉证对辨具体的太阳各型风水证均有指导意义。
《金匮要略心典》“风水,水为风激,因风而为病水也。风伤皮毛,而湿流关节,故脉浮恶风而骨节疼痛也。
2.太阳风水证基本病理特征
脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞;气强则为水,难以俯仰;风气相击,身体洪肿,汗出乃愈;恶风则虛,此为风水;不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。(第十四2)
本条辨证精神有三。其一,论述太阳风水证基本病理特征,即:“脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏。”其证机是风邪与水气相搏,一论病者以风邪盛即风强于肌肤营卫为主要病理特征及病证如身痒或痂癞;二论以水气盛即气强于胸腹之间为主要病理特征及病证如“难以俯仰”。由于其病理矛盾方面各有其侧重,故其临床表现也各有不同,但其证机都是水气外溢所致临证时还当仔细识别其证机,以法论治。辨风水证,有虚实之分,文中特言“恶风则虚”者,以揭太阳表虚风水证,其恶风寒证则比较明显。
其二,论太阳风水证的治疗大法是从汗而解,即“汗出乃愈”。同时还暗示辨太阳风水证有虚证、实证之分,临证时一定要审证确切,以法论治。
其三,论黄汗证,以示辨风水证在某些情况下与黄汗证有类似之处。黄汗证的常见证候是:“不恶风者,小便通利,上焦有寒其口多涎,此为黄汗。”其证机是寒湿与营卫津血相搏结,并迫津耐外泄或上逆。对此应注意鉴别诊断,至于黄汗证的辨证详见卷十第三节黄汗证的辨证论治。文中言“上焦有寒”,主要论述黄汗证的发生与营卫之气虚弱有关,心肺职司上焦,心肺之气不足而生寒是黄汗证发生的内在原因之一。
本条所论太阳风水证基本脉证病理特征颇似肾小球肾炎及系统性红斑狼疮累及肾脏所致的发热、疹痒、痂癞、浮肿、关节肿痛等属太阳风水证者,结合临床,极有参考价值。
《医宗金鉴》“六脉俱浮面洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏之病,若风强于气,相搏为病,则偏于营,故为瘾疹,身体为痒,痒则肌虚,为风邪外搏故也。名曰泄风,即今之风燥疮是也;故日久不愈,则成痂癞;痂疥癬、疠癞之类是也。若气强于风,相搏为病,则偏于卫,故为水气,难以俯仰,即今之支饮喘满不得卧也。若风气两相强击为病,则为风水,故通身浮肿也。以上诸证,皆属肌表,故当发汗,汗出乃愈也。风水无汗,当
以越婢汤发汗;若汗出恶风,则为表阳虚,故抓附子也。”
3.风水证的典型脉证及其兼证
寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水;视人之目窠上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上陷而不起者,风水。(第十四3)
本条辨证精神有二。一论风水证的典型脉证。其典型脉证是:“寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水。”其审证要点是面目肿大,目窠上微拥,如蚕新卧起状,颈脉动等。其证机是风或夹寒或夹热侵犯太阳营卫,营气受邪不能“泌其津液,注之于脉,化以为血。”而为水气,水气溢于肌肤营卫。其治根据水气在肌肤营卫者,当以发汗的方法治疗。但在临证之时还当详别其证机,以法论治。
其二,论风水证及兼证。文中言“中有水气”以揭风水证与里有水气证相兼,其基本脉证是:“视人之目窠上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上陷而不起者,风水。”其证机是水气内停而逆乱上下,走窜肌肤而外溢。辨兼里证有在肺、在肾、在脾之不同,论治之际,必当权衡表里孰轻孰重,以法治表治里文中同时还指出,辨风水证既可见于脉浮,又可见于脉沉,当灵活掌握,不可忽视。
唐宗海《金匮要略浅注补正》:“盖脉法浮主表,寸亦主表,沉滑而见于寸部,即是水犯于表之诊,故亦断为风水,与浮洪、浮紧之断为风水,同一在表之义也。且浮脉但断为风,必兼洪紧。乃为风而兼水.沉滑亦当但断为水,因见于寸脉,乃为水犯于表而兼风也。仲景文法细密如是,学者当玩焉。”
4.太阳营卫风水证
4.7太阳表实风水证
太阳病，脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不痛
身体反重而疲,其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚发汗得之。(第十四4)
本条论太阳表实风水证的基本脉证。其病证表现是:“脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不痛,身体反重而痠,其人不渴。”其证机是风寒侵袭太阳肌肤营卫,水气因风寒而上拥,经气郁滞而不畅。辨太阳表实风水证是在太阳病基本脉证及太阳风水证基本脉证的理论指导下而进行的,同时还要参合太阳风水证的基本病理特征、风水证的典型脉证,并能有机地结合在一起。临证之际重在识别证机,不必拘于所有证候悉俱。
辨太阳表实风水证,当以无汗为审机要点。治疗当用汗法,但不当用大汗,大汗则易致生他变证。正如仲景曰:“恶寒者,此为极虚发汗得之。”此仅是举例以示人引以为戒,临证还当灵活辨之。认识仲景言“此为极虚发汗得之”,即这是因为发汗导致体质虚弱所引起的病证表现。
本条辨太阳表实风水证颇似太阳伤寒证,但太阳表实风水证则以“身体反重而痠”、“风水”为审证要点,临证时必须仔细辨证,确得病变证机所在,勿有差错。
《金匮要略心典》:“太阳有寒则脉紧骨疼;有湿则脉濡身重;有风则脉浮体疫,此明辨也。今得伤寒脉而骨节不疼,身体反重而酸,即非伤寒,乃风水外胜也。风水在表而非里,故不渴。风固当汗,水在表者亦宜汗,故曰汗出即愈;然必气盛而实者,汗之乃愈。”
4.2太阳表虚风水证的证治
风水,脉浮,身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之;腹痛加芍药。(第十四22)
本条论太阳表虚风水证的证治。其病证表现是风水,脉浮、身重,汗出,恶风。”其证机是太阳营卫为外邪所客,营卫不能泌津而水气,水气上行上拥而外溢。辨太阳表虚风水
证是在太阳病基本脉证及太阳风水证基本脉证的理论指导下而进行的,同时还要参合太阳风水证的基本病理特征、风水证的典型脉证,并能有机地结合在一起,临证之际,重在识别证机,不必拘于所有证候悉俱。
辨太阳表虚风水证,当以“汗出”、“风水”为审证机要点,辨风水”,即眼睑浮肿是也。其治疗当发表益气,散水健脾,宜防己黄芪汤治之。
《医宗金鉴):“风水之病,外风内水也,脉浮恶风者风也,身重肿者水也,汗出表虚,故用防己黄芪汤固表以散风水也。
发表益气,散水健脾。
防己黄芪汤
防己一两(3g)甘草炙,半两(1.5g)白术七钱半(1.2g)黄芪去芦,一两一分(3.8g)上到麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓。温服,良久再服。喘者,加麻黄半两;胃中不和者,加芍药三分;气上冲者,加桂枝三分;下有陈寒者,加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温令微汗,差。
方中防已辛苦,善于走散,祛风除湿,并长于疗溢于肌肤营卫之水,为治风湿、风水要药。黄芪益气固表行水,与防已相合,以固表摄营卫,益气祛水湿,祛风不伤表气,益表不留邪。白术补气健脾,行气于肌肤营卫,并燥化水湿之邪,更能断水湿变生之源,与防已合用,以走表行水又散湿邪,走里利水又燥湿邪,治表里水湿之力专;与黄芪合用,以益气固表和营卫,使营卫之气和而驱水湿,并有除水湿之功,从而顾正祛邪,人里健脾制水,以愈水气。甘草益气,与白术、黄相用,则补气健脾,使脾运化水湿得以下行,运化阴津得以四布,使水湿之邪祛而阴津和;与防已、黄芪相用,行散水湿而不伤明津,并益气生津以和肌肤营
卫。生姜和中,走里化水湿,走表散水气,与防已合用则功用倍增,功在祛肌肤营卫水湿。大枣补中益气,扶正以驱邪,与白术甘草合用则补气健脾制水。又甘草、大枣调和诸药。诸药相合相用,以达发表益气、散水健脾之功。
随证加减用药:若腹痛者,乃水气内淫于脾,脾络不和而肝气相乘,当加芍药以通脾络而柔肝,兼以利水;若喘者,乃水邪射肺,肺气不降而上逆,当加麻黄利水治肺以平喘;若水气浸淫胃脘,致胃气失和者,当加芍药以利水化瘀通络:若寒水之气上逆,致浊气上道冲胸或咽者,当加桂枝以化饮、温阳、平冲降逆:若寒水浸渍于下而久居不除者,加细辛以温阳散寒化水饮之邪。
《金匮要略心典》:“风湿在表,法当从汗而解,乃汗不待发而自出,表尚未解而已虚,汗解之法,不可守矣,故不用麻黄出之皮毛之表,而用防己驱肌肤之里。服后如虫行皮中,及从腰以下如冰,皆湿下行之征也。然非芪、术、甘草,焉能使卫阳复振,而驱湿下行哉?”
《医宗金鉴》:“脉浮者,风也,身重,湿也,寒湿作为脉沉,风湿则脉浮。…浮而汗出恶风者,为虚邪,故以防己、白术以去湿。黄芪、甘草以固表,生姜、大枣以和营卫也。
本方具有发表益气、散水健脾功效,主治营卫虚弱水湿水气证机,可以治疗慢性肾小球肾炎、肾积水高血脂、心脏性水肿、营养不良性水肿、类风湿性关节炎、肌肉风湿、慢性胃炎、慢性肠炎、狐臭等病证而见上述证机者。
本方可抑制巨噬细胞对抗原的摄入,并能抑制抗原结合细胞增生和促进体内糖皮质激素离解,以增强其效用,抑制炎症介质的释放;并且还能在兴奋垂体一肾上腺皮质轴的同时,显著增强T细胞的免疫监督作用。另外,还具有使类风湿困子转阴作用
4.3太阳风水夹热证的证治
风水,恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。(第十四23)
本条论太阳夹热风水证的证治。其病证表现是风水,恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热。”其证机是风热侵袭太阳肌肤营卫,营卫受邪既不得固护肌表,又不得泌津而为水气。辨太阳风水夹热证是在太阳病基本脉证及太阳风水证基本脉证的理论指导下而进行的,同时还要参合太阳风水证基本病理好征、风水证的典型脉证,并能有机地结合在一起。临证之斥重在识别证机,不必拘于所有证候悉俱。
辨太阳风水夹热证,当以口微渴为审机要点,理解仲景言“不渴”之“不”字,当参台辨太阳温病证之“不恶寒”之“不”字均应理解为“微”字的含义,即口微渴。对此,《金匮要略心典》直改为“脉浮口渴”,颇有理致。因为病人有水气,又有热,相互博结在一起,不像单一的热证,故仅见口微渴也,但也有少数病人有口渴较著者,临证贵在切机而勿固执成见。审证是太阳风水夹热证,其治以越婢汤,发表通阳,清热散水。
《金匮悬解》:“风水恶风,一身悉肿,水胀于经络也;续自汗出无大热者,表郁作热,热蒸于内,风泄于外,是以汗出而泄之未透,故外无大热。”
发表通阳,清热散水。
越婢汤
麻黄六两(18g)石膏半斤(24g)生姜三两(9g)甘草二两(6g)大枣十五枚
上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药、煮取三升分温三服。恶风者,加附子一枚,炮;风水加术四两。
方中麻黄发汗解表,使肌肤营卫中水湿从汗解。生姜解表散寒,与麻黄相合,善疗水湿郁于营卫肌肤证,功在消肿散水,宣达营卫。石膏量大功专,一使麻黄、生姜之性散邪而不助热,一则直清肌肤营卫中邪热。麻黄、生姜、石膏三药相用,散邪之中不凝涩,宣达之中不助热,并有清热之用。甘草、大枣补益中气,生化气血而营津液,使水湿之邪从汗出,汗出而不伤阴津,且能托水湿之邪外越。甘草佐麻黄、生姜散水,贵在适中,协石膏清营卫之热而不寒伤中气,并调和诸药。诸药相伍,旨在发挥其治疗之长,避其洽病之弊,乃巧妙配伍之真谛矣。
随证加减用药:若阳郁而致恶风寒明显者,则当用附子温阳气以助麻黄、生姜解表散水;若伴有阴虚则不当加用附子;若病者水邪尤盛,浮肿明显者,则可加白术以燥湿制水,以截水气变生之源;若咽喉肿痛者,加牛蒡子、连翘以清热解毒,等。
《金匮悬解》:“越婢汤麻黄、石膏发表而清热,姜、甘、大枣土而和中也。”
《金匮要略论注》:“麻黄发其阳,石膏清其热,甘草和其中,姜、枣以通营卫而宜阳气也。”
本方具有发表通阳、清热散水功效,主治营卫不和水热证机,可以治疗急性肾炎、急性肾小球肾炎及肾盂肾炎初期、慢性肾炎急性发作、不明原因之水肿、过敏性皮肤病等病证而见上述证机者。
四、太阳营卫风湿证
1.太阳湿痹证的基本脉证
大阳病,关节珠痛而须,沉而细者,此名痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。(第二14)
本条论太阳湿痹证的基本脉证。其基本脉证是:
“关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。”其证机是湿邪侵袭太阳肌肤营卫筋脉,经气不利,气血不和。其审证要点是:“关节疼痛而烦。”辨太阳湿痹证是在辨太阳病基本脉证理论指导下而进行的审辨太阳湿痹证的主要病证特点是在关节及肌肤之间,辨其脉象有脉浮者,也有脉沉而细者,应当因人而区别对待。
理解太阳湿痹证的基本脉证,对辨具体的太阳风湿证具有指导意义,但在辨证时还当进一步详辨太阳寒湿表实证,太阳风湿表虚证,太阳湿热痹证等。在辨具体的病证时,不一定拘于此脉证悉俱,以审证机的确为是。
本条在辨太阳湿痹证的同时,还兼论若里有湿邪的主要病证表现,即“小便不利,大便反快。”其证机是湿邪肆虐气机,气不化湿,水气内结,水津运行不得经脾归肺下输膀胱且偏渗于肠道。其治当兼顾其里,治里湿之大法,“但当利其小便。”同时也暗示治太阳湿痹证时,若能适当地针对证机而伍以利小便药,也可增强疗效。
《金匮要略心典》“湿为六泽之一,故其感人,亦如风寒之先在太阳,但风寒伤于肌腠,而湿则流入关节;风脉浮寒脉紧,而湿脉则沉而细;湿性濡滞而气重着,故亦名痹,痹者闭也。然中风者,必先有内风而后召外风;中湿者,亦必先有内湿而后感外湿,故其人平日土德不及而湿动于中,由是气化不速而湿侵于外,外内合邪,为关节疼烦,为小便不利,大便反快。治之者必先逐内湿,而后可以除外湿,故曰当利其小便,东垣亦云:治湿不利小便,非其治也
2.太阳风湿证治法及病理特征
风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。(第二
18)
本条辨证精神有三。一论太阻风湿证的基本脉证即“一身尽疼痛”,其证机是风湿侵袭太阳营卫肌肤筋脉,经气郁滞而不通。
二论辨太阳风湿证与天气变化的密切关系。风寒湿痹证尤其与天气变化最为密切,即其疼痛“值天阴雨不止。”此对辨风寒湿痹证具有重要的参考价值。
三论太阳风湿证治疗原则。其基本原则是当用汗法,但用汗法治疗太阳风湿证一定要注意:当汗出而不当汗大出,汗大出病必不除,即“风气去,湿气在”也。治湿必须做到:只有微微汗出,才能使风湿之邪俱去。如何能做到这一点,就必须在选方药和定量方而与病证机切切相合。做到“若治风湿者,发其汗,但徽徽似欲出汗者,风湿俱去也。
《金匮要略论注》:“此言风湿当汗解而不可过也,谓风湿相搏疼痛,原当汗解,值天阴雨,则湿更甚,可汗无疑,而不愈何故?盖风性急,可骤散,湿性滞,当渐解,汗大出则风骤去而湿不去故不愈。若发之微,则出之徹,缓则风湿俱去也。
《医宗金鉴》:“若治风湿者,必俟天气晴朗,发其汗,但令汗微微似欲出状,则风与湿俱去,则病自解矣。
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