蜂窝组织炎是一种深部真皮和皮下组织的微生物感染。一些非传染性疾病，如接触性皮炎，昆虫叮咬，瘀性皮炎，脂肪性皮炎，易与传染性蜂窝组织炎混淆。蜂窝组织炎没有明确的诊断标准。因此,正确诊断蜂窝组织炎是具有挑战性的。对之前疑似蜂窝组织炎的病例，传统抗菌疗法难以治疗，需彻底排查症状出现的情况，询问病史，并对患者进行仔细的体格检查，对鉴别蜂窝组织炎和类似蜂窝组织炎的情况至关重要。询问应个性化，考虑病人的年龄和使用的处方药物。此外在某些情况下应考虑影像学资料，包括超声和磁共振成像，上述非侵入性地检查能帮助鉴别诊断。
关键词：老化，抗凝血剂，蜂窝组织炎，诊断影像学，血肿
1、介绍
蜂窝织炎常被误诊。超过10%的被诊断为蜂窝组织炎的病人实际上并没有蜂窝组织炎。这是不幸的，因为它导致过度和不正确的使用抗生素，延误适当的治疗。某些结缔组织疾病，如接触性皮炎、昆虫叮咬、红斑狼疮、结节病、淋巴瘤和脂膜炎，表现出与蜂窝组织炎相似的症状和实验室检测结果。因此，应仔细检查伴随的因素，包括有无蜂窝织炎病史、肥胖、潜在疾病和使用的处方药物，并进行全面的体格检查，且考虑患者的年龄。蜂窝织炎的鉴别诊断应包括血肿，特别是对于长期、按时服用抗凝药物的老年患者。此外，应仔细观察病变最初几天使用抗生素的效果，以确保正确诊断蜂窝织炎。
2、案例介绍
一名74岁的女性，两周前在楼梯上滑伤后，她的右胫骨出现了一处日益恶化的肿胀红斑，随后她被转到我们皮肤科接受评估和治疗。患者诉最初的损伤和症状都很轻，皮肤上有轻微的划痕，但她右腿的肿胀和疼痛在不知不觉中加剧了。主治医生怀疑她的病变是创伤后引起的蜂窝组织炎，使用抗生素进行治疗，但病症显示水肿和压痛加重。患者有糖尿病和高血压病史，一直服用包括抗血小板药物西洛他唑在内的处方类药。查体发现右腿有中度红斑性肿胀，压痛严重，无明显皮温升高。x线片可见弥漫性灰白色模糊，提示右侧胫骨上半部分及腓骨周围软组织肿胀(图1)。生化检查结果显示，c反应蛋白水平和血沉升高。凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间(APTT)正常。结合影像学和实验室检查结果，我们首先怀疑是蜂窝组织炎，随着炎症的加重而加重，并表现出一定的抗生素耐药性。我们对引流液进行细菌培养，开始对患者使用广谱抗生素。我们进行了脓液引流促进创面愈合，减少疼痛和肿胀。然而，只有一小块血凝块被挤出(图2)。为了排除鉴别诊断，我们采用核磁共振成像(MRI)进行评估。MRI显示,在前中胫骨有4.4cmx1.5cmx12.4cm厚壁假裂片物质,但不涉及肌肉组织(图3)。我们怀疑病人的腿部有广泛的血肿，因为或者虽然进行了静脉抗生素治疗，但根据排出的血块的情况，病人的腿部并没有任何改善。因此，我们将她转到骨科，对可疑血肿进行大范围的切开和引流，最终移除了大范围血肿，这表明是创伤事件后迟发性血肿，而不是典型的蜂窝织炎。暂停用西洛他唑并清除血肿后，红斑、压痛和肿胀迅速消退。
图一：在x线片上可见弥漫性灰白色模糊，显示右胫骨上部和腓骨周围软组织肿胀。
图二：从水肿和红斑右腿的引流口中挤出血凝块
3、讨论
蜂窝组织炎是一种深部真皮和皮下组织的感染，当病原体通过破损皮肤进入真皮时会发生。蜂窝组织炎患者表现为扩大范围的红斑，皮温增高，压痛，肿胀。针吸或活组织切片进行的培养通常会产生阴性结果。一项系统回顾性研究发现，在名成人和儿童蜂窝织炎患者中，只有16%的患者的培养物能够通过细菌诊断确定。由于培养结果通常不明显，培养的结果不能及时出来，因此大多数蜂窝织炎病例都是通过病史和体格检查临床诊断的。然而,诊断易出错,医生最初的抗生素治疗可能无效。在一项评估蜂窝组织炎治疗周期的研究中，名参与试验的蜂窝组织炎患者中有23人(13.6%)被误诊。最常见的误诊为下肢蜂窝织炎的疾病是静脉湿疹(瘀血性皮炎)、脂质硬化症、刺激性皮炎(湿疹)和淋巴水肿。少见荨麻疹，红斑狼疮脂膜炎被误诊，血肿被误诊为蜂窝组织炎则更为罕见。
在一份病例报告中，一名38岁男性患者因失血过多而被误诊为蜂窝组织炎，而实际诊断为血肿形成。在我们的病例中，没有发现凝血酶原和APTT时间延长。患者当时正在服用西洛他唑，这是一种抗血小板药物，损伤出现在外伤史之后。长期使用抗血小板药物或抗凝血剂的老年患者创伤后出血倾向增加。在这些患者中，迟发性脑出血或其他内脏器官出血事件很常见。在相同的情况下，创伤后迟发性皮下血肿可表现似蜂窝组织炎。在这种情况下，放射学检查结果可以提供线索，应考虑采用放射学检查以帮助正确诊断和有效的外科治疗。
4、结论
总之，正在服用抗血小板或抗凝药物的老年患者，皮肤弹性降低，结缔组织变弱，可能表现为类似蜂窝组织炎的血肿。因此，血肿应作为蜂窝织炎的鉴别诊断之一，尤其在具有外伤病史的患者中。
文献翻译来源：YooS.Baek,JinY.Song,KyungM.Jeong,eaal.Late-onsetextensivehaematomamimickingcellulitis.IntWoundJ.;1–3.
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