医脉通导读
脑转移瘤的发病率已超过中枢神经系统原发肿瘤，严重影响着癌症患者的生存质量和预后。从其来源看，肺和乳腺是主要原发部位，而结直肠癌占比较低，约为1%~4%。
结直肠癌脉络膜和皮肤转移更是罕见。眼球葡萄膜由脉络膜、睫状体和虹膜组成。有报道显示消化道肿瘤的葡萄膜转移率仅为4%，而例葡萄膜转移瘤的分析发现，睫状体转移只占2%（n=22），虹膜转移占9%（n=90），最多的是脉络膜转移（88%,n=）。结直肠癌皮肤转移也很少见，发生率约在2.3%~6%。
近期WorldJGastroenterol杂志发表了一个韩国“特殊”的结肠癌转移病例，报道了卡培他滨治疗结肠癌脉络膜转移和皮肤转移。
诊疗经过
女性患者，年龄78岁。年5月因上腹部痛和消化不良入院，给予胃十二指肠镜和结肠镜检查，发现疑似肿瘤并取组织活检，诊断为无转移性结肠癌（cT2N1M0）。
行腹腔镜右半结肠切除术，术后病理示：Ⅱ期结肠癌（pT3N0M0），切缘无肿瘤细胞残留，淋巴结（0/19）阴性。
术后给予患者12个周期的5-FU+亚叶酸钙辅助化疗。辅助化疗6个月后，随访胸部CT发现4mm大小肺部结节，继续加重3个月；之后18F-FDG-PET/CT证实肺内结节为结肠癌血道肺转移（见图1）。
（▲图1）A：治疗前CT下肺内转移结节；B：卡培他滨化疗后CT下肺内结节；C：治疗前18F-FDG-PET-CT下肺内结节
在发现肺内转移的同时，患者诉视力障碍，可触及头皮多发肿物（见图2）。
（▲图2）头皮下转移
进一步眼眶CT和MRI检查发现，患者右眼鼻侧及右眼内强化肿块，诊断为脉络膜转移瘤。（见图3）。
（▲图3）脉络膜新生物MRI，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号。A：对比增强眼眶MRI抑脂图像示肿物12mm×5mm；B：T2加权像；C：治疗3个月后的T1加权像。
头颅CT显示右顶部和后顶部头皮增强肿块，病理活检证实为腺癌（见图4）。至此，该患者的诊断为结肠癌Ⅳ期伴多发转移（头皮、右脉络膜和肺）。
（▲图4）头皮转移病灶(HE染色×）
确诊后，给予患者口服卡培他滨姑息化疗，剂量为0mg/m2/bid，d1-d14，21天一周期。治疗有效缓解了头皮肿物和视力障碍。
8个月后血清CEA从2.83ng/mL升至4.61ng/mL，所有肿瘤体积增大，疾病进展。尽管给予二线化疗，但仍无法控制病情，最终患者死亡。
少见的脉络膜转移
结直肠癌脉络膜和皮肤转移罕见，一旦出现表示疾病已全身播散，预后差。姑息化疗或能控制疾病进展，抑制肿瘤转移。脉络膜手术治疗的中位生存时间约7.4月。
恶性肿瘤皮肤转移的发生率相对较低，且不同性别和瘤种之间存在差异。其中女性最常见的原发灶是乳腺癌、结肠癌、黑素瘤、卵巢癌和肺癌。女性结肠癌皮肤转移的发生率约为9%。
由于病理取材会损伤脉络膜，易导致血道转移，因此右眼内占位无法用病理证实为结直肠癌转移。脉络膜常见的原发恶性中是黑色素瘤，为了与转移瘤相鉴别，研究中运用眼眶的MRI影像学检查。
MRI显示右眼内视网膜下肿物边界清晰，T1加权像呈低密度影，无强化；T2加权像呈高密度，符合转移瘤特点。
对于脉络膜转移瘤的治疗，全身化疗、放疗、化放疗和玻璃体内贝伐单抗治疗均有报道。但是，现有文献没有针对结肠直肠癌脉络膜转移的合适治疗推荐。在本例中，卡培他滨单药或许是可以考虑的选择。
单例报道效力不足，难以说明问题。卡培他滨治疗结直肠癌罕见部位转移需要更多的临床证据。
卡培他滨
卡培他滨是新型口服氟脲嘧啶甲氨酸盐，它是5-FU的前体药物，被美国FDA和欧洲EMA批准单药用于紫杉类和蒽环类药物失败或治疗无效的乳腺癌患者和转移性结、直肠癌患者。
卡培他滨在人体内经逐级酶联反应被转化为5-FU，最后由胸腺嘧啶磷酸化酶催化完成，由于肿瘤细胞内富含胸腺嘧啶磷酸化酶，从而使较多的卡培他滨在肿瘤细胞内被转化为具有抗肿瘤活性的5-FU，形成对肿瘤细胞特异性杀伤，而对正常组织损伤较小。
版NCCN指南针对结直肠癌辅助化疗卡培他滨药物使用要求：
陶哲投稿
医脉通编辑Max整理
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文献：JooYoungHa,etal.Choroidalandskinmetastasesfromcolorectalcancer[J].WorldJGastroenterolNovember21;22(43):-.
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