《伤寒论辨证广注》:“太少合病而至自利,则在表之寒邪而为里热矣,里热不实,故与黄芩汤以清热益阴,使里热清
而阴气得复,斯在表之阳热自解。”
清胆热,止热利。
黄芩汤
黄芩三两(9g)芍药二两(6g)甘草炙,二两(6g)大枣擊,十二枚上四味,以水一斗,煮取三升,去滓。温服一升,日再夜服
方中黄芩苦寒,清少阳胆热,长于清热止利。芍药泻胆热,敛胆气,和血脉,利气血,与黄芩相用,善治少阳胆热下利。甘草、大枣补益胆气,使胆气极力驱除邪气,并制黄芩寒凝之性,更能调和诸药。诸药相伍,以疗少阳胆热下利证。随证加减用药:若肛门灼热者,加黄连、赤芍;若利下后重者,加白头翁、木香;若胸胁胀满者,加柴胡、枳实,等。
《伤寒测源集》:“当用黄芩撤其热。而以芍药做其阴。甘草大枣和中而缓其津液之下奔也”
《伤寒内科论):“方中黄芩苦寒,以清邪热。芍药养阴泄热抑胆之逆气。二药相伍,酸苦相济,存阴止利,善疗胆热下利。甘草、大枣和中气,以复升降之机。
本方具有清胆热、止热利作用,主治少阳热利证,可以治疗细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性肠炎、过敏性肠炎、肠胃神经官能症、急性胆囊炎、胆结石感染等病证而见上述证机者。
清胆热,和胃气。
黄芩加半夏生姜汤
黄芩三两(9g)芍药二两(6g)甘草炙,二两(6g)大
枣擘,十二枚半夏洗,半升(12g)生姜切,一两半(4.5g)
上六味,以水一斗,煮取三升,去滓。温服一升,日再夜一服。
方中黄芩苦寒,清少阳胆热。芍药泻胆热,敛胆气,和血脉,利气血,与黄芩相用,善治少阳胆热上攻。半夏温胃散寒降逆。生姜调理脾胃散寒,助半夏降逆止呕。甘草、大枣补益胆气,使胆气极力驱除邪气,并制黄芩寒凝伤胃,更能调和诸药。诸药相伍,以疗少阳胆热和阳明胃寒证相兼
随证加减用药:若胃寒气逆者,加陈皮、干姜;若胆热口苦者,加柴胡、梔子;若胁痛者,加川楝子、元胡;若胸满者,加紫苏、木香,等。
《金贵要略心典》:“半夏、生姜散逆于上。黄芩、芍药除热于里。上下俱病,中气必困,甘草、大枣和芍药、生姜,以安中而正气也。”
《金匮发微》:“用黄芩以治协热利,其功用在清胆火而兼能扶脾。合小半夏汤以止呕,其功用不惟降胃逆,而并能去水,此二方合用之大旨也。
本方具有清胆热、和胃气作用,主治少阳阳明胆胃不和证,可以治疗急性肠胃炎、慢性胆囊炎、慢性肝炎、肠胃神经官能症等病证而见上述证机者。
2.10少阳病证与太阴脾证相的证治
伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。()
本条以辨表里兼证为笔法,进而把辨证重点引向论述少阳病证与太阴脾证相兼上。
本条重点所论兼证,是少阳病证与太阴脾证相兼,病是里证相衰,其病证有孰轻孰重,其治则有先后之分。从文中所论病证分析,则知病以太阴脾证为主如:“腹中急痛”,其证机是太阴脾气血
不足,脉络失养所致;而少阳病证为次,因太阴脾证较急,其治当先从太阴脾,以小建中汤。如果太阴脾证得除,少阳病证仍在者,其治以小柴胡汤。
本条论少阳病证与太阴脾证相兼的证治,不同于少阳病证在其病变过程中出现的兼有腹痛症,少阳病证兼有腹痛,其腹痛与少阳病证相比,其腹痛居于次要方面,用小柴胡汤加减即可得到治疗目的;而本条所论则是重点辨少阳病证与太阴脾证相兼,以太阴脾证为主,其治用小柴胡汤加减已不能达到预期治疗目的,必须用小建中汤治太阴脾,才能得到治疗目的。
《伤寒六经辨证治法》:“此木挟阴邪乘脾也,阳脉涩,阴脉弦者,乃中气不足,阴邪有余,而阴邪挟木乘脾,故致腹中急痛,所以先用小建中汤,建中气而制肾阴,且缓木急之邪,俾邪去则腹痛止,而脉不弦涩矣。若中气充面痛不差,乃阴邪散而少阳风寒未解,邪乘脾土,故与小柴胡汤提邪外出也。
2.11太阳阳明少阳证相兼的证治
伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。(99)
本条论太阳病证、少阳病证与阳明病证相兼,即身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者。”其证机是少阳胆气内郁,太阳营卫不和,阳明邪热内结。揆度三者病情的孰轻孰重,从文中言用方是小柴胡汤,则知病变的主要矛盾方面在少阳胆,其治当先从少阳,待少阳病证解除后,再以法权衡太阳病证与阳明病证孰轻孰重,根据病情而决定先太阳还是先阳明,贵在使方药与证机切切相应,达到药到病除之目的。
本条之论,重点揭示病有相兼,证有缓急,治有先后,以法论治,方可愈疾。
《伤寒论条辨):“身热恶风,太阳表也;颈项强有阳明也;胁下满,少阳也,然则三阳俱见病,……夫以三阳俱见病,而独从少阳之小柴胡以为治者,太阳阳明之邪微,少阳近里而
里证见,故从少阳,一于和而三善则皆得也。”
2.12太阳病证与热入血室证相兼的证治
妇人中风,发热,恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟,身凉,胸胁下满,如结胸状,谚语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而泻之。()
本条辨表里兼证。此表里兼证有其特定的含义,即妇人在经期而患太阳病,病是太阳病,其当及时治疗太阳病,使病邪从外而解。但治疗未能如此,太阳病邪乘血室之虚而侵人,导致热入血室证,其证候特征是:“热除而脉迟,身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者。”其证机是温热之邪内传妇人血室,邪热与血相结而经脉不利,心主血而为热扰。权衡病证表现,病是热入血室证,治当清泻血室之热,宜针刺期门。
本条辨“妇人中风”,其“中风”不是太阳中风证之“中风”,从文中所言“热除”,“热人”以证在表是太阳温病证。
仲景于文中又明确指出,辨妇入热入血室证有类似结胸证,对此要注重鉴别诊断,切不可从结胸证治之,以法而辨,方可免于治疗错误。
《注解伤寒论》:“中风发热,恶寒,表病也,若经水不来,表邪传里而入府,而不入血室也。因经水适来,血室空虚,至七八日邪气传里之时,更不入府,乘虚而人于血室,热除脉迟身凉者,邪气内陷而表证罢也。胸胁下满如结胸状,谵语者,热入血室而里实。期门者,肝之募,肝主血,刺期门者,泻血室之热。审看何经气实,更随其实雨泻之。”
2.13辨热入血室证
2.13.1热入血室证的证治
妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。()
本条辨表里兼证。此表里兼证有其特定的含义即妇人在经期而患太阳病,在表是太阳病,当及时治疗太阳病。但未能如此,太阳病邪可乘血室之虚而侵入,导致热人血室证。权衡病证表现,病是妇人热人血室证,其病证病机是:“续得寒热,发作有时,经水适断者,其血必结,故使如疟状。”详审其证机仍是邪热入血室而与血相结,正气为邪热所遏所阻,正气抗邪必须蓄积力量,故病证发作有时。可见仲景于此既揭示病证特征,又提示病理特点。审证是妇人热人血室证,其治当清泻血室之热,宜小柴胡汤。
本条辨热人血室证,仲景明文指出,妇人热人血室证在其病变过程中有类似疟状,对此应当重视鉴别诊断,方可免于辨证失误。
《伤寒来苏集》:“中风至七人八日,寒热已过,复得寒热发作有时,与前之往来寒热无定期者不侔,此不在气分而在血分矣。凡诊妇人,必问月事,经水适断于寒热时,是不当止而止也,必其月事下而血室虚,热气乘虚而入,其余血之未下者,干结于内,故适断耳。用小柴胡汤和之,使血结散侧寒热自除矣。”
2.13.2热入血室证的治禁
妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈。()
本条辨表里兼证,此表里兼证有其特定的含义,即妇人在经期而患太阳病,病是太阳病,当及时治疗太阳病。但未能如此,太病邪可乘血室之虚而侵入,导致妇人热人血室证。权衡病证表现,病是热入血室证,其病证表现是:“昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者。”其证机是邪热迫及血室并与血相结,昼为阴,血亦为阴,其欲抗邪于外必借卫气行于阴以相助。其审证要点是:“昼日明了,暮则谵语。”其治当以小柴胡汤清热调气和血。
本条指出热入血室证,在其病变过程中有时类似阳明胃证的表现,对此应注重鉴别诊断,不可为类似所迷惑。文中同时还指出,
妇人热入血室证有类似上焦心经热证,其治当从热入血室而不当从心,若从心治疗,则易引起其他变证。
最后文中指出,妇人热入血室证,其证因惠者素体而异,则有些病者可有不服药而自愈的,但对此不可因病者有自愈而不加治疗
通过分析条、条、条病证表现,则知热人血室证有许多类似证表现,暗示临证之际一定要区别真伪,确得病本而治之,不可被假象所迷惑。
《伤寒论辨证广注》:“经水适来者,盏言经水适当其时而来,过多不止,则血室空虚,邪热乘虚而入也。昼日明了云云者,昼属阳,阳主气,暮属阴,阴主血,今则邪热入血室而为病,以故昼日明了而病轻,暮则谵语如见鬼状而病剧也。谵语者,系周家实,医入用下药者多,此非胃家实,故云无犯胃气,言不可下也。上二焦者,营卫之所出也,汗伤营血,吐伤胃气,此言三法皆不可用也。必也以小柴胡汤以和解邪热,斯不调其经而经血调谵语等证可不治而自愈。”
2.14小柴胡汤治禁
得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重;本渴饮水而呕者,柴胡不中与也,食谷者哕。(98)
本条以辨表里兼证为笔法,以辨病有类似表现为借鉴,进而论述小柴胡汤有其主治证,也有其禁忌证,以此提示对小柴胡汤功用要有足够的认识。
辨表里兼证,在表是太阳病,在里是脾胃虚寒证。揆度表里兼证,当以里证为主,其治以桂枝人参汤。因脾胃虚寒证有时类似可下证,对此一定要审证确切,不可用下,用下则易加重里之病证。尤其辨脾肾虚寒证因其多次用下之后,导致其病证表现类似少阳胆
热气郁证即小柴胡汤证,如文中所言:“不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便能者。”其证机是脾胃寒湿,壅滞气机,寒湿内阻,湿气外攻,经气不利。其治若用小柴胡汤治疗脾胃虚寒证,则会更伤脾胃而加重病证,对此应当注重鉴别诊断。
审“本渴饮水而呕者”,主要揭示脾胃寒湿证的临床表现有类似少阳病证,若从少阳之后,所出现的变证即脾胃寒湿津伤证也有可能类似少阳病证。辨脾胃寒湿津伤证,其病证表现是:“本渴欲水而呕者。”其证机是津伤而欲饮水,且因寒湿则欲饮水且不多,寒气上攻而呕;辨少阳胆热气郁证,其病证表现是:“本渴欲水而呕者。”其证机是少阳胆热消灼津液则渴欲饮水,胆热攻胃,胃气上逆则呕。对此仲景明确指出“柴胡不中与也”,以揭临证一定要同中求异,针对病变证机而治之。
本条又明确指出,误用小柴胡汤后,则会出现两种病证,一是引起中气下陷证即“后必下重”;二是引起胃气上逆证即“食谷者哕”,其补救则当因病证而以法治之。
《医宗金鉴》:“得病六七日,少阳入太阴之时也。脉迟,太阴脉也,浮弱,太阳脉也。恶风寒,太阳证也;手足温,太阴证也。医不以柴胡桂枝汤和之,反二三下之,表里两失矣。今不食,胁下满痛,虽似少阳病证,而实非少阳也。面目及身黄,太阴之证已俱也;颈项强,则阳明之邪未已也;小便难者,数下夺津之候也,此皆由医之误下,以致表里杂揉,阴阳同病。若更以少阳胁下满痛之证,不必悉具,而又误与柴胡汤,则后必下重,是使邪更进于太阴也。虽有渴证,乃系数下夺津之渴,其饮水即呕,亦非少阳本证之呕,缘误下所致,故柴胡汤不中与也。
六、太阳病证兼胸膈证
1.太阳病证与胸膈证相兼的证治
1.1太阳中风证与胸阳不足证相兼的证治
太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂桂去芍药
汤主之。(21)
本条辨证精神有二,一辨表里兼证的主要矛盾方面,二辨太阳中风证与胸阳不足证相兼的证治。辨表里兼证,从仲景先言“下之”,以揭表里兼证,以里证为主,治当先里。从文中所论方药主治,则知在表是太阳中风证,在里是胸阳不足证。尤其素体胸阳不足证,在其病变过程中有时会出现类似可下证,类似可下且不可用下,用下则更伤胸阳,阳气因之阻滞而不畅则胸满等病证。
本条辨证主要揭示,治法不当则可引起病证发生变化,但决定的条件是患者素体有否失调及轻重,揆度病证表现,病仍是表里兼证,但病证的主要矛盾方面已发生变化,病是表里俱重,治当表里兼顾,以桂枝去芍药汤。
《伤寒来苏集》:“促为阳脉,胸满为阳证。然阳盛则促,阳虚亦促,阳盛则胸满,阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出,胸满而不喘,非阳盛也,是寒邪内结,将作结胸之证。桂枝汤阳中有阴,去芍药之酸寒,则阳气流行而邪自不结,即扶阳之剂也
解肌敞邪,温通阳气。
桂枝去芍药汤
桂枝去皮,三两(9g)生姜切,三两(9g)甘草炙,二两(6g)大枣擘,十二枚
上四味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。本云:桂枝汤,今去芍药,将息如前法。
方中桂枝既走外解肌散风寒,调理营卫,又走胸而温达和畅阳气。生姜散风寒,助桂枝以除太阳中风卫强营弱证。甘草、大枣益气,既与桂枝相用,以疗胸中阳气受损,即辛甘化阳以益胸阳,又与桂枝、生姜合用,以疗风寒表虚证,更有助卫益营。诸药相合,外散风寒,内益胸阳,然刚营卫和,胸阳复,诸症悉平。若表无邪,则诸药尽走于里而温通胸阳以除疾。
随证加减用药:若气虚者,加人参、黄芪;若阳虚者,加附子、千姜;若胸闷者,加甘松、香附;若头痛者,加细辛、白芷,等
《伤寒贯珠集》:“故以桂、甘、姜、枣,甘辛温热,从阳引而去之。去芍药者,恐酸寒气味,足以留胸中之邪,且夺桂枝之性也
《伤寒内科论》:“方中桂枝配甘草,辛甘化阳,温通胸中之阳气。桂枝伍生姜宜散在表之邪。大枣和中气,助桂、草以复胸中阳气,协桂、姜以和营卫。诸药相伍,共奏解肌散邪,温通阳气。去芍者,因其阴柔,有碍阳气宣通,故去之。”
本方具有解肌散邪、温通阳气作用,主治胸阳不足营卫不和证,可以治疗窭性心律不齐、室性心动过速、心房或心室振颤、心动过缓、冠状动脉硬化性心脏病、心肌炎后遗症、慢性胃炎、慢性食道炎等病证而见上述证机者。
1.2太阳病证与胸阳虚弱证相兼的证治
若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。(22)
本条辨表里兼证,是在21条辨证论治的基础上进步论述太阳病证与胸阳虚弱证相兼的证治。文中言“微寒”者,当指脉微,恶寒,其证机是胸阳虚弱,卫气不得阳气所供给而固外不及,宗气不足,脉不得宗气阳气推动与支持。揆度表里兼证,以胸阳虚弱证为主,但其治当表里兼顾,重在治里,以桂枝去芍药加附子汤。
《伤寒论直解》:“若脉不促而微,复恶寒者,阳虚已极,更加熟附以补之。”
温补阳气,解肌散邪
桂枝去芍药加附子汤
桂枝去皮,三两(9g)生姜切,三两(9g)甘草炙,二两(6g)大枣劈,十二枚附子炮,去皮,破八片,一枚(5g）
上五味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。本云:桂枝汤,今去芍药,加附子,将息如前法。
方中桂枝既可解肌调营卫,又可温通胸中阳气,有表邪则解表,无表邪则走里而温通。生姜解表散寒,温通阳气,与桂枝相合,既可助桂枝解肌散风寒,又可协桂枝温达阳气。附子温壮阳气,通达胸中阳气,与甘草相合,温通阳气之中有补阳之用,故可疗胸中阳气虚弱证。甘草、大枣既可益营,又可扶阳气,更可调和诸药。诸药相伍,重在温补阳气,解肌散邪,共建其功。
随证加减用药:若胸痛者,加川芎、丹参、薤白;若气短者,加人参、蛤蛤;若手足不温者,加当归、细辛,等。
《绛雪园古方选注》:“桂枝汤去芍药加附子者,下后微悉寒,显然阳气涣散子中下矣。当急救其阳,毋暇顾恋阴气。以附子直从下焦温经助阳。医以桂枝、甘草,载还中焦阳气,以杜亡阳之机,为御后之策。”
《伤寒论浅注》:“若脉不见促而见微,身复恶寒者,为阳虚已极,桂枝去芍药方中加附子主之,恐姜、桂之力微,必助之附子而后可。”
本方具有温补阳气、解肌散邪作用,主治胸阳虚弱营卫不和证,可以治疗肺心病之心悸、冠心病之胸闷、胸痛,风心病之心悸、气短、体虚型感冒、妇人产后汗出尤多等病证而见上述证机者。
2.以论表里兼证为借鉴,暗示杂病辨证论治
2.1热扰胸膈证的证治
发汗,吐下后,虚烦,不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中澳,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。(76)
本条辨表里兼证,言“发汗”以代表证,以“吐下”以代里证。本条以辨表里兼证为笔法,并以假设的方式论述用
“吐下”不当为借鉴,并暗示胸膈病证有类似可吐证或可下证,应注重鉴别诊断。
文中用“发汗,吐下”,论述表里兼证,并借以说明治疗未能恰到好处,把辨证的重点引向辨热扰胸膈证上。由此而展开辨热扰胸膈证即“虚烦,不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊侬。”其证机是邪热侵扰胸膈,壅滞气机,心神为热所扰。其治当清宜郁热,以栀子政汤。
仲景于文中又指出,若热伤气者,宜梔子甘草豉汤;若热逆于胃者,宜栀子生姜豉汤。
文中言“虚烦”并非是指正气虚弱所致之烦,而是指烦由无形邪热所致,有其特定含义,虚指无形邪热也。
《伤寒论纲目》:“因虚烦故不得眠,因不得眠故反复颠倒,故心中益觉懊侬,数语形容尽致,当作一气读,总由阴阳火热之邪上扰,动摇心君也，
《医宗金鉴》:“懊侬者,即心中欲吐不吐,烦扰不宁之象也。因汗吐下后,邪热乘虚客于胸中所致。”
《注解伤寒论》:“少气者,热伤气也,加甘草以益气;呕者,热烦而气逆也,加生姜以散气
清宣郁热
栀子豉汤栀子擘,十四个(14g)香豉绵裹,四合(10g)上二味,以水四升,先煮栀子得二升半,内豉,煮取一升半,去溶。分为二服,温进一服。得吐者,让后服
清宣郁热,和中益气
栀子甘草豉汤
栀子劈十四个(14g)香豆豉四合，绵裹10g。甘草炙二两6g上三味,以水四升,先煮栀子、甘草得二升半,纳豉,煮取一
升半,去摔。分二服,温进一服。得吐者,止后服。
清宣郁热,降逆和胃。
梔子生姜豉汤
栀子劈,十四个(14g)香豉绵裹,四合(10g)生姜炙,五两(15g)
上三味,以水四升,先煮扼子、生姜得二升半,内豉,煮取一升半,去滓。分二服,温进一服。得吐者,止后服。
方中栀子苦寒,既可清透郁热,解郁除烦,又可导上焦之热从小便而去。否气味清轻,既能宜郁热从表散,又能益正和胃降逆。二药相伍,宣中有降,降中有升,共为清宣胸膈、胃脘郁热之良方。随证加减用药:若邪热伤气者,加甘草以益气;若邪热扰胃气伤逆者,加生姜以和胃降逆;若口渴者,加石膏、知母;若心烦者,加黄连、竹叶,等。
《伤寒论辨证广注》:“盖栀子之性苦寒,能清胃火润燥。敢性苦寒微甘,能泻热而兼下气调中,所以其苦未必使人吐也。”《注解伤寒论》:“少气者,热伤气也,加甘草以益气。气为热搏,散而不收者,甘以补之可也。
本方具有清宣郁热作用,主治邪热内郁证,可以治疗食道炎、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎、心肌炎、急性胃炎、胆囊炎、牙齦出血、过敏性紫癜等病证面见上述证机者。
栀子玻汤具有抗菌作用,抗炎作用,抗病毒作用,解热作用,保肝作用,利胆作用,镇痛作用等。
22热扰胸膈气郁证的证治
发汗,若下之,而烦热,胸中窒者,栀子鼓汤主之。(77)
本条从辨表里兼证入手,以治法未能步步切中证机为笔法,把辨证的中心引向辨热扰胸膈气郁证上,以此展开辨热
扰胸膈气郁证的证治。
文中先言“发汗”以示表证为主,治当先表;后言“若下之”以示里证为次。文中还暗示,病在胸膈,其病证表现可能有类似可下证,于此未能识别疑似,以用下法,则可加重里证,当引以为戒。病是热扰胸膈气郁证,其证机是热扰胸膈,壅滞气机而不通;其治用梔子豉汤,以清宜透热。
《伤寒论直解》:“窒,窒碍而不通也。热不为汗下而解,故烦热;热不解而留于胸中,故窒塞而不通也,亦宜梔子豉汤,升降上下,而胸中自通也。
23热扰胸膈血结证的证治
伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。(78)
本条辨表里兼证。文中言“大下之后”以揭病以里证为主,同时指出辨里证未能抓住证机,更未能有效地鉴别类似病证,误将病在热扰胸膈证为可下证,用大下的方法治疗,以此加重热扰胸膈证,形成热扰胸膈血结证。病是热扰胸膈证,其证机是热扰胸膈,壅阻血脉而不行;其治以梔子豉汤,清透郁热。
77条与78条主治病证,一是热扰胸膈气郁证,一是热扰胸膈血结证,但其治都用栀子豉汤,因病证表现虽有气郁与血结之不同,可其证机都是邪热困扰胸膈所致,故用梔子豉汤都可收到预期治疗效果。
《伤寒论后条辨》:“痛而云结,殊类结胸矣,结胸身无大热,知热已尽归于里,为实邪。此则身热不去,则所结者,客热烦蒸所致,而势之散漫者,尚连及表,故云未欲解也。
2.4热扰胸腹证的证治
伤寒,下后,心烦,腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(79)
本条辨表里兼证,论治法先言“下后”,以揭病以
里证为主,审里为可下证,其治当用下法。文中同时以辨表里兼证为笔法,以治疗不当为借鉴,以论热扰胸腹证为重点,进而论述热扰胸证的证治,其病证表现是:“心烦,腹满,卧起不安。”其证机是邪热既扰于胸膈,又肆虐脘腹,气机壅滞而不畅,其治当清热除烦,宽胸消满,以扼子厚朴汤。
本条辨证精神有四,其一,提示辨表里兼证,以里证为主;其暗示论治未能切中证机,以此而导致表邪内陷以加重里疾;其三,揭示原之里证是热扰胸膈证与热脘腹证相兼,病以脘腹为主,但治疗未能恰到好处;其四,病证因素体及治疗等多方面因素而发生变化,审其里之兼证,其证机都比较重,治当胸脘腹并举。
《伤寒论集注》:“热留于胸则心烦,留于腹则腹满,留于胃则卧起不安。”
清热除烦,宽胸消满。
栀子厚朴汤
栀子劈,十四个(14g)厚朴炙,去皮,四两(12g)枳实水浸,炙令黄,四枚(4g)
上三味,以水三升半,煮取一升半,去萍。分二服,温进一服。得吐者,止后服。
方中栀子清解郁热,泻结气,使邪热从下而去。枳实苦寒,破结气,消胀满,苏胃气,与扼子相伍,以辛开苦降,长于清热理气。厚朴苦辛温,苦以消胀除满,辛以行气下气,温以通达,兼制扼子、枳实寒凉之性。诸药相伍,清而不寒,温而不热,共奏其效。
随证加减用药:若心烦明显者,加知母、竹叶;若大便干者加大黄、枳实;若口苦者,加黄芩、木通,等
《伤寒论条辨》:“扼子苦寒,快涌心胸之烦。厚朴、枳实主泄胃腹之满,所以三物者,能安误下之不安也。”《峰雪园古方选注》:“凡用栀子,皆取其上涌客热。复以厚朴、
枳实者,取其酸苦下泄阴滞,不烦不满,而起卧亦安矣。”
本方具有清热除烦、宽胸消满作用,主治胸腹热扰气机证,可以治疗食道炎、心肌炎、急性胃炎、慢性肝炎、胆囊炎等病证而见上述证机者。
2.5热扰胸膈证与脾寒证相兼的证治
伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。(80)
本条以辨表里兼证为笔法,以治疗不当为借鉴,以论热扰胸膈证与脾寒证相兼为重点,进而论述热扰胸膈证与脾寒证相兼的证治。
本条从表面上是论表里兼证,但其实质则是论热扰胸膈证与脾寒证相兼的辨证论治。文中在辨证中暗示里证虽重,治当先里,但在治里时一定要审证确切,且不可为类似病证所迷惑。若论治不当,则会加重里证。审里证是热扰胸膈证与脾寒证相兼,其证候表现则不分孰轻孰重,治当兼顾二者,以栀子干姜汤清上温下。
本条辨证精神有二，一是辨热扰胸膈证与脾寒证相兼的证治,一是暗示辨胃热证与脾寒证相兼的证治。在临床中,无论是哪一种病证相兼,均可用栀子干姜汤,都可得到治疗目的。
《伤寒内科论》:“本论以表里兼证因治不如法为借鉴,进而论述上热下寒之证治。土热即热扰胸膈,下寒于文中虽未明言,但可从两个方面得知,其一,以方测证,方中干姜温中,当有寒证存在;其二,寒邪所生,乃丸药苦寒攻伐留中所致,或寒结而误为热,以用寒攻。总之,病为上热下寒,治当清上温下,宜栀子干姜汤。”
清上温下,调和脾胃
栀子干姜汤
栀子擘,十四枚(14g)干姜二两(6g)
上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓。分二服,温进服。得吐者,止后服。
方中栀子苦寒以清泻胃中邪热,亦可泻胸膈之热以治在上之热。干姜温暖脾阳,散寒调中,善治在下之寒。二药相互为用,相反相乘,并行而不悖,以达清上温下,调理脾胃,和阴阳。
随证加减用药:若脾寒明显者,加良姜、桂枝;若胃热明显者,加黄连、石膏;若呕吐者,加半夏、陈皮、竹茹,等。
《伤寒论条辨》:“栀子酸苦,涌内热证而除烦。干姜辛热,散遗毒而益气。”
《伤寒论直解》:“故用梔子导阳热以下行。用干姜温中土以上达,上下交而虚烦止矣。”
本方具有清下温下、调和脾胃作用,主治上热下寒证,可以治疗急、慢性肠胃炎、食道炎、心肌炎、肋问神经痛慢性痢疾、胆囊炎、胆石症急性发作、胆道蝈虫症感染等病证而见上述证机者。
扼子干姜汤具有抗炎作用,利胆作用,保护粘膜作用,抗溃疡作用,促进消化作用等
2.6栀子豉汤治禁
凡用栀子汤,病人旧微唐者,不可与服之(81)
本条辨证精神有二,其一,暗示栀子豉汤有其适应证,也有其禁忌证:其二,在辨证中,病者若非单一的热扰胸膈证,则不当单用栀子豉汤,而应根据具体病情证机而在栀子豉汤中适当加减用药,使方药与证机相符,以达治疗目的。
文中以举例的形式论热扰胸膈证与下焦寒证相兼,其治不可单用栀子豉汤,若用之则易加重下寒证,参合仲景所论,其治可用栀子干姜汤,即可达到治疗效果。
《注解伤寒论》:“病人旧微溏者,里虚而寒在下也,虽烦则非蕴热,故不可与栀子汤。
太阳病证兼阳气虚证
1.太阳病证与阳气虚证相兼
1.1太阳病证与阳虚轻证相兼的证治
太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜柱枝汤。(42)
本条辨表里兼证。何以知病是表里兼证?太阳病主表证,文中既然言“太阳病”,而又言“外证未解”,此论述的重点是强调病为表里兼证,以表证为主;文中言“脉浮弱者”,以示里有阳气虚弱证。权衡表里兼证,治当先表,文中言其治以桂枝汤者,提示辨太阳病是太阳中风证
桂枝汤治疗太阳病证与阳虚证相兼者,因桂枝汤功用有调和阴阳的作用.故用桂枝汤对里有阳虚病证较轻者,在解肌散邪,调和营卫的同时还有资助阳气;若里之阳虚因之而解者,则不必再治其里;若里之阳虚仍在者,则当以法治其阳虚。
《伤寒来苏集》:“此条是桂枝本脉,明脉为主。今人辨证不明,故于证不合。伤寒、中风、杂病,皆有外证,太阳主表,表证咸统于太阳,然必脉浮弱者,可用此解外。如但脉不弱,或浮而紧者,便是麻黄证。要知本方只主外证之者。”
12太阳病证与阳虚重证相兼的证治
太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(20)
本条辨表里兼证,文中先言“发汗”者,以揭表里兼证,以表证为主,治当先表。仲景以发汗不如法为借鉴,进而把辨证中心引向辨表里兼证,审其证机都比较重,其治当表里兼顾。
辨太阳病证与阳虚重证相兼,其证候表现是,汗“遂漏不止其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者。”其证机是太阳营卫
虚弱而不固,复加汗法不当而更损阴阳,导致阳气虚弱不能固摄,阴津虚弱不得养荣;其治用桂枝加附子汤,温补阳气,解肌散邪。
《尚论篇》:“太阳病,因当汗之,若不取微似有汗,为发汗太过,遂漏不止,前云如水流滴,病必不除,故其恶风犹然不去。小便难者,津液外泄而不得下渗,兼以卫气外脱,而膀胱之化不行也。四肢微急,难以屈伸者,筋脉无津液以养,兼以风人而增其劲也。此阳气与阴津两亡,更加外风复入,…故用桂枝加附子以固表驱风,而复阳敛液也。”
温补阳气,解肌散邪。
桂枝加附子汤
桂枝去皮,三两(9g)芍药三两(9g)甘草炙,二两(6g)生姜切,三两(9g)大枣擘,十二枚附子炮,去皮,破八片,一枚(5g)
上六味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。本云:桂枝今加附子,将息如前法。
方中桂枝解肌散风寒,通达阳气。芍药益营以使卫,与桂枝相用,调和营卫之气以抗邪,益营气以助卫驱邪。附子长于温里壮阳,与桂枝相用,以温通阳气,使阳气运行于内外;与甘草相用,于温阳之中以补阳。芍药、大枣、甘草相用,两补阳气,并能益阴和阴。生姜解表,助桂枝解外调营卫,使风寒之邪从汗而散。甘草、大枣益气,使挂枝、生姜发汗而不伤阴,益气助阳而不留邪,并能调和诸药。诸药相伍,以达温阳散邪之效。
随证加减用药:若气虚者,加人参、黄芪;若营血虚者,加当归、芍药;若胸闷者,加香附、薤白;若胸痛者,加郁金、川芎,等
《伤寒瓒论》:“用桂枝汤者,和在表之营卫。加附子者,壮在表之元阳。本非阳虚,故不用四逆也。”《绛雪园古方》选注:“桂枝加附子,治外亡阳而内脱液。熟附
虽能补阳,终属燥液,四肢难以屈伸,其为液燥,骨属不利矣。仲景以桂枝汤轻扬力薄,必借附子刚烈之性直走内外,急急温经复阳,使汗不外泄,正以救液也。”
本方具有温补阳气、解肌散邪作用,主治阳气虚弱营卫不和证,可以治疗风心病、冠心病、心律不齐、室性早搏以及慢性胃炎、慢性肠炎、肠胃型感国等病证而见土述证机者
2.以论寝里兼证为借鉴,暗示杂病辨证论治
2.1心肾阴阳两虚证的证治
汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已,阴疼,与禹余粮丸。(88)
本条辨表里兼证。从仲景所论汗后出现的病证得知,表里兼证在表是太阳病,在里是阴阳两虚证。病人素体阴阳两虚,复感外邪而致太阳病,假如以表证为主,治当先表,但在治表之时,一定要兼顾素体阴阳两虚,可因治表之际未能恰到好处,导致汗后不仅伤及阳气,而且也伤及阴津,从而加重阴阳两虚病证。其主要病证表现是“必恍惚心乱,小便已,阴疼。审病是明阳两虚证,其证机是阳气不得顾护,阴津不得滋养,其治以禹余粮丸调补阴阳。其治用方可参桂枝加附子汤再加禹余粮,人参为是。
文中首言“汗家”,暗示病者素体有阴阳两虚兼有太阳病证,复言“重发汗”暗示病以表证为主要方而,但因用汗法不当而又伤阴津。从仲景所论病证当是辨心肾阴阳两虚证,其证候表现特点是:“必恍惚心乱,小便已,阴疼。
《伤寒论浅注》:“平素患汗病之人,名日汗家。心主血,汗为心液,患此病之人,其心虚血少可知,若重发其汗,则心主神气无所依,必恍惚心乱,且心主之神气虚,不能下交于肾,而肾气亦孤,故小便已而前阴溺管之中亦疼,与禹余粮丸。”
禹余粮丸佚失。
太阳病证兼阴血津证
1.太阳病证与阴血津证相兼
1.1太阳病证与血虚证相兼
亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。(87)
亡血,不可发其表,汗出即寒栗而振。(第十六9)
本条辨表里兼证,文中言“亡血家”以代素体血虚,言“不可发汗”以示表有太阳病,并暗示病以血虚为主,治当补血为要,不当先用发汗的方法。
文中以不当发汗而发汗为笔法,以此把辨证要点放在误用汗法而出现变证上,提示辨证因变而辨,不能用固定的思维去认识变化了的病证,辨证要突出因人因证机而辨。
本条另一辨证精神是,辨表里兼证,假如在表是太阳伤寒证,里有血虚证,即使以表证为主,其治则不当单用麻黄汤,而当兼顾素体血虚。若仅用汗法以治疗表里兼证,其治不仅伤血,更伤阳气,阳虚不得温煦而为寒栗而振。
本条还暗示“亡血家”有类似太阳病证的表现如悉寒,汗出等是也,应注意鉴别诊断。
《伤寒论后条辨》:“亡血家为阴虚,阴虚阳已无依,更发汗以夺其液,阳从外脱,则寒栗而振,是为阴阳两竭。凡遇可汗之证,便不可不顾虑夫阴经之营血,有如此者。”
1.2太阳病证与营血虚证相兼
脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令又中迟者,不可发汗,何以知然?以荣气不足,血少故也。(50)
本条辨表里兼证,病以表证为主,其治当先用汗法,若能循法施治,方可达到治疗目的。接着又以假设的形式论述如果病是表里兼证,病以里证为主即素体营血不足证尤为明显者
其治则不当单用汗法,而当兼顾补益营血,若单用解表的方法,则易更伤营血以此引起其他变证,对此仲景明确指出:“假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。”这即是本条辨证的中心所在。
本条所论,其治用方可参桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,以解表益营血。
《伤寒来苏集》:“脉浮紧者,以脉法论当身疼痛,宜发其汗;然寸脉虽浮紧,而尺中迟,则不得据此法矣。尺主血,血少则营气不足,虽发汗决不能作汗,正气反虚,不特身疼不除,而亡血亡津液之变起也。”
13太阳病证与营血虚证相兼的证治
发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(62)
本条辨表里兼证,从文中先言“发汗”,以揭病以表证为主,治当先表。对此仲景以治表未能切中证机为笔法,进而论述表里病证都比较明显,其治当表里兼顾。审证是太阳中风证与营血虚证相兼,其证机是营卫受邪,气血不足,经脉失荣,肌肤失养;其治当益气生血,调和营卫,以桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,简称桂枝新加汤。
理解“身疼痛”,其含义有二,一是表证仍在所致,二是营血虚失荣所致。因桂枝新加汤功用具有有表解表,无表而益气生血的双重作用,因此均可取得治疗效果。
(注解伤寒论》:“汗后,身疼痛,邪气未尽也,脉沉迟,荣血不足也,经曰:其脉沉迟者,荣气微也。又曰:迟者荣气不足,血少故也,与桂枝汤以解未尽之邪,加芍药生姜人参以益不足之血。”
益气生血,调和营卫。
桂枝新加汤
桂枝去皮,三两(9g)芍药四两(12g)生姜切,四两
（12g)甘草炙,二两(6g)人参三两(9g)大枣擘,十二枚
上六味,以水一斗二升,煮取三升,去滓。温服一升。本云:桂枝汤,今加芍药、生姜、人参。
方中桂枝解肌,调和营卫。芍药益营补血,与桂枝相合,以燮和营卫。人参补气,调营养卫,与芍药相合,以益营生血。生姜用量增至12g,既助柱枝解肌散风寒,调和营卫,又制芍药(用量至于12g)益营而不妨挂枝解外,以期芍药与人参补益营血而不恋邪气,并使营血得补而滋荣。甘草、大枣益气和中,与桂枝、生姜相用,以调和营卫而散邪气;与芍药、人参相用,以生营血,益正气,并能调和诸药而愈疾。
随证加减用药:若身体疼痛者,加当归、秦艽;若气虚明显者,加黄芪、山药;若汗出多者,加五味子、牡蛎,等
《伤寒论后条辨》:“于桂枝汤中倍芍药、生姜养营血而从阴分宜阳。加人参三两托里虚而从阳分长阴。
《伤寒论辨证广注》:“用桂枝汤加芍药、生姜,以益营血而解余邪。复加人参者,以甘能生血,而补其不足也。
本方具有益气生血、调和营卫作用,主治气血足营卫不和证,可以治疗末梢神经炎、面神经麻痹、肌肉疼痛、关节疼痛、慢性胃炎及溃疡、神经性头痛、美尼尔氏综合症、男女更年期综合症等病证而上述证机者。
14太阳病证与阴虚证相兼
咽喉干燥者,不可发汗。(83)
本条辨表里液证。文中言“咽喉干燥者”,以暗示病人素体有阴虚证;言“不可发汗”,暗示病有太阳病。病为表里,仲景特言“不可发汗”者,以揭病以里证为主、其治当先里,待里证解除后,再以法解表。于此还要知道辨阴虚证有心、肺、脾胃、肝、肾等不同,临证皆当仔细辨别证机所在,以法论治,力争使治疗方法和选用方药与证机相应。
本条另一辨证精神是,阴虚病证在其病变中有类似太阳病,对此应注重鉴别诊断,方可免于失误。
《伤寒贯珠集》:“病寒之人,非汗不解,而亦有不可发汗者,不可不审。咽喉者,诸阴之所集,而干燥则阴不足矣。汗者出于阳而生于阴也,故咽喉干燥者,虽有邪气,不可以温药发汗,若强发之,干燥益甚,为咳,为咽痛,为吐脓血,无所不至矣。云不可发汗者,谓本当汗而不可发之,非本不当汗之证也。
1.5太阳病证与阴虚火旺证相兼
衄家,不可发汗,汗出必额上陷脉急紧,直视不能咰,不得眠。(86)
本条辨表里兼证,文中言“衄家”以代素体阴虚火旺证,言“不可发汗”以代表有太阳病,文中特言:“不可发汗”,以揭病以阴虚火旺证为主,其治不可先用发汗的方法,即使表里兼证都比较里,其治也不当单用解表的方法,而当兼顾表里,以免汗后更伤阴津,以加重阴虚火旺证。
辨“汗出必额上陷脉急紧”,其证机是表里兼证或阴虚火旺证类太阳病,其治不当先从太阳或从太阳而汗之,汗之则更伤阴津,阴津虚弱而不得滋荣于筋脉,筋脉空虚而失荣失养,筋脉拘急凹陷痉。
本条另一辨证精神是,阴虚火旺证在其病变中时有类似太阳病证,对此应注意鉴别诊断,当针对病变本质而治之。
《伤寒论译释》:“衄家指经常鼻出血的病人,由于频出血,阴血必然亏虚,虽有可汗之证,也不可任意使用发汗方法,以免更伤其阴血。这里所说的‘不可发汗’。当指不可用辛温发汗。”
1.6太阳病证与阴血虚证相兼
微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,
血难复也。脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名曰火逆也。欲自解者,必当先烦,烦乃有汗而解,何以知之?脉浮,故知汗出解。()
本条辨表里兼证。从仲景所论用灸法治疗之后出现的病证分析,得知本条所辨其病为表里兼证,病以表证为主,治当先表,可因治表当用汤药而不当用灸法,灸之则更伤其阴血,阴血被耗散于血脉之中,以此而加重里之阴血虚证。文中又明确指出,阴血虚证用灸法治疗后,不仅易灼伤阴血,导致阴血耗伤,而且还易损伤肝主筋、肾主骨,使病证表现更加复杂难治,正如文中所言:“焦筋伤骨,血难复也。”
仲景从另一角度指出,阴血虚证与太阳病证相兼,因人素体而异,用灸法治疗之后,并不一定都是损伤阴血,加重病证,而有病者仍以表证为主,治当从表,使表邪从外而解。同时又指出,同样是阴血虚证,同样是用灸法治疗,因人素体而异,也有不加重损伤阴血,而因用灸之后,壅滞气机,导致血行不畅,经气痹阻不通者即“用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名曰火逆。”
本条最后指出,太阳病证与阴血虚证相兼者,其治误用灸法之后,病仍以表证为主,但其在病愈过程中则会出现一些特殊的表现如心烦等,先见心烦者,乃正气与邪气相争,然则心烦因邪不胜正而随汗出以解,这是病情向愈的佳象,不可误为病证加重。
《注解伤寒论》:“微数之脉,则为热也。灸则除寒,不能散热,是慎不可灸也。若反灸之,热因火则甚,遂为烦逆。灸本以逐虚,而反逐热为实。热则伤血,又加火气,使血散脉中。气主煦之,血主濡之,气血消散,不能濡润筋骨,血散而难复也。脉浮主表,宜以汗解之,医以火灸出汗,邪无从出,又加火气相助,则热益甚。身半以上,同天之阳,身半以下,同地之阴,火
性炎上,则腰以下阴气独治,故从腰以下必重而痹也。烦,热也,邪气还表,则为烦热汗出而解。以脉浮故为邪还表也。”
1.7太阳病证与津亏证相兼
太阳病,发汗太多,因致痉。(第二4)
本条辨表里兼证。在表为太阳病,在里为津亏证,权衡表里兼证,治当表里兼顾,且因辨证失误,其治单用汗法,复加用汗法未能切中证机而损伤阴津。因病者素体有津亏,复加汗后伤津,导致津更亏而不得滋养筋脉,以此而变生痉证。
本条通过辨表里兼证,以辨证失误为借鉴,以此把辨证的重点放在辨津亏痉证上。若太阳病证未除,其津亏证又明显者,其治当解表散邪,养阴生津,其治用方可参栝楼桂枝汤。
《伤寒论本旨》:“本太阳伤风寒,其气血虚者,仲景原有禁汗之条,亦有治虚之法。倘不如法而治,妄发其汗,汗太多,更伤津液,而筋脉枯燥,遂致拘急成痉,此明误汗而成者也。
18太阳温病证与气血两燔证相兼
太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体則枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚则至哕,手足蹂扰,捻衣摸床;小便利者,其人可治。()
本条辨证精神有二。一论表里兼证治表误用火法,在表是太阳温病证,在里是气血失调证。又,本条辨“太阳病中风”,当是辨太阳温病证,与12条、38条所言“太阳中风”含义截然不同。辨太阳温病证,其发热,微恶寒,常似风寒所致太阳病或中风或伤寒等,病证有疑似,辨证稍有疏忽,即有可能将风热误为风寒而治之,以热助热,热势更盛,必致生变证,正如文中所言:“邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼。”究其变证
为何?与患者素体有着密切的关系。
二论表里兼证的辨证。文中以辨证失误为借鉴,以治疗不当为根据,以此把辨太阳温病证之邪热传里的病证表现展开。审病者素体有气血失调,邪热乘血气失调而传入气血,气血为热所迫而运行失其常度以妄行,以此而形成气血两燔证,如身黄、衄血、小便难、头汗出等,其证机是火热毒邪迫及气血,气机为邪热所壅滞,津液为热所灼而内损外泄,气血为火热所迫而不得外荣,对此若未能及时治疗,邪热与气血相搏而更甚,则可引起哕,手足躁扰,捻衣摸床等危候,其证机邪热大伤阴血,血不得养心而神不得主持于外。病至于此,其预后如何?仲景于文中特曰:“小便利者,其入可治。”以揭邪热虽盛,但肺尚能主通调水道,肾尚能主水,脾尚能主行水,病者生化之机犹存,对此若能积极治疗,病可转危为安。
辨“阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳供虚竭,身体则枯燥。”前言“阳盛",后言“阴阳俱虚”,从表面分析似有矛盾之处,但从仲景所论病证及文法分析,則知病者“阳盛”是指邪热盛实,是病变的主要矛盾方面,言“阴阳俱虚”者,显然不是论病证是阳虚而是论阴虚,文中阴阳并论者,乃是偏义词复用。
本条辨证的特点是,其辨证的重点不是辨太阳温病证的证候表现,而是以辨太阳温病证为起点,从治疗不当为入手,以此把辨证的重点放在辨气血两证上,同时揭示气血两燔证的证机是“血气流溢”,并对证候表现作了较为详细的论述,此对临床辨证具有极高的参考价值。
《伤寒内科论》:“本条辨证之重点非论太阳温病证治,而是以辨太阳温病为起点,籍以论证其邪内传致生气血两燔证,并暗示辨治太阳温病证,应早诊断,早治疗,防传变。然后将气血两燔证作为辨证的重点加以论述。本条之论确为临床经验总结,上升为理论之典范,对温病辨证具有重要的现实意义,也是对卫气营血辨证的真实写照。”
1.9太阳温病证与动血证相兼
脉浮,热甚,而反灸之,此为实;实以虚治,因火而动,必咽燥,吐血。()
本条辨表里兼证。文中特言“脉浮,热甚”,以揭在表是太阳温病证,病以表证为主,治当先表,同时又以“而反灸之”暗示辨太阳温病证未能恰到好处,误认为是风寒性质太阳病以此而用灸法,所以加重邪热在血的病证。
文中以“实以虚治”,揭示辨太阳温病证之汗出颇似太阳中风证即表虚证之汗出,假若辨证失误,以为太阳温病证为太阳中风证,以用治疗太阳中风证的方法治疗太阳温病,则必加重病证,于此当注重鉴别诊断。
本条辨证精神揭示,病者之所以出现动血证,是因为体有血分失调,误治之后则邪热易传入血分,即出现咽燥、吐血等证。其治当清热凉血止血。
《注解伤寒论》:“此火邪迫血,而血上行者也。脉浮,热甚为表实,医以脉浮为虚,用火灸之,因火气动血,迫血上行,故咽燥唾血。
2.以论表里兼证为借鉴,暗示杂病辨证论治
2.1阴津虚损证
大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。(59)
本条辨表里兼证。从仲景先言“大下之后”,以示病以里证为主,治当先里,后言“复发汗”,以示病以表证为次。文中以汗下有序为笔法,且以用汗下未能切中证机为借鉴,以此把辨证的重点引向辨阴津虚损证上。文中主要指出阴津虚损证的病证表现及其治禁。从文中辨证精神则暗示其治疗大法当用滋养阴津,若见“得小便利”,即知阴津得复,病为向愈。仲景言“亡津液”者,以揭津液被损伤尤为严重
理解“勿治之”,是明确指出阴津虚损证所致小便不利,不可用利小便的方法,但不可理解为阴津虚损证不必治疗而自愈。当然在特殊的情况下,也有自愈的,当全面识之。
《伤寒论本旨):“下多亡阴津,汗多亡阳津,故小便不利,勿妄治之。以饮食调理,得津液生,而小便利,必自愈也
2.2脏结证
22.1脏结证的基本脉证及预后
何调脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白胎滑者,难治。()
本条不是辨表里兼证,而是辨内伤杂病之脏结证。此种论述方法是连类而及,也是为了论述脏结证与结胸证有类似之处,提示鉴别诊断,其目的是为了对脏结证进一步认识和研究。
本条辨证精神有四,其一,论脏结证的基本脉证:“如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结”,其证机是气血相结于脏,脏气内结而不畅;其二,辨脏结证因其与结胸证有类似“如结胸状”,因此必须注重鉴别诊断;其三,提示辨脏结证的审证要点是脏腑气血相结;其四,论“舌上白胎滑者”,以揭脏结证机是阴寒凝结,水气阻遏,阳气大伤,提示脏结证预后。
《伤寒贯珠集》:“此设为问答,经辨结胸脏结之异。结胸者,邪结胸中,按之则痛,脏结者,邪结脏间,按之亦痛,如结胸者,谓如结胸之按而痛。然胸高而脏下,胸阳而脏明,病状虽同,而所处之位则不同,是以结胸不能食,脏结则饮食如故;结胸不必下利.脏结则时时下利;结胸关脉沉,脏结更小细紧
2.2.2脏结证的鉴别诊断及治禁
脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎
滑者,不可攻也。()
本条是论内伤杂病,也是对脏结证的进一步认识和理解,并提出脏结证的证候表现与某些其他病证有类似之处。如阳热病证、少阳病证等,对此文中明确指出辨脏结证的审证要点是“其人反静”,无阳热病证,无往来寒热。并进一步指出脏结证的治禁是“舌上胎滑者,不可攻也。”这些论述至今对辨脏结证具有重要的指导意义。
《伤寒来苏集》:“脏结是积渐凝结而为阴,五脏之阳已竭也,外无烦躁潮热之阳,舌无黄黑芒刺之胎,虽有硬满之症,甚不可攻。理中、四逆辈温之,尚有可生之义。”
2.2.3脏结证的预后
病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者,此名脏结,死。()
本条论脏结证的预后。临证若见“病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者。”则知其证机是京体脏气内结,血脉壅滞,气血运行不畅而梗阻,脏不得气血所荣而衰竭。病至于此,其治贵在理气调血,化瘀消癥。胁下者,肝也,痞者,气血所结之痞也;脐旁者,脾所主,以揭气血结在脾也;少腹与阴筋者,肝肾所主,以拇气血结在肝肾也。倘若脏结证迁延日久而不愈,脏腑气血胶结而不解,则病情深痼而益甚,尤其是脏结病理及于肝脾、肾等脏腑并见者,则病情更加深重而难以救治。此虽言难治,但仍应积极治疗,庶几化险为爽。
“阴筋”者,肝主筋,肾司二阴,前阴者,宗筋所聚也,脏结而在阴筋者,病位在肝肾也,其病证深重。
《伤寒经注》:“宿结之邪与新结之邪交结而不解痞连脐旁,脾脏结也,痛引少腹,肾脏结也,自胁入阴筋,肝脏结也,三阴之脏俱结矣,故主死。
九、太阳病证兼阴阳两虚证
1.太阳病证与阴阳两虚证相兼
下之后,复发汗,必振寒,脉微细;所以然者,以内外俱虚故也。(60)
本条从治法入手,以揭示其主要辨证精神是论太阳病证与阴阳两虚证相兼的辨证论治。从仲景言“下之后,复发汗”,得知病是表里兼证,且以里证为主,治当先里,但治里一定做到使方药与证机相应,不得有误。此时仲景以辨证未能切中证机、治疗不当为借鉴,以此展开辨表里兼证的主要矛盾方面。
辨表里兼证,病以里证为主,假如在里以不大便症状为主要方面,辨不大便一定要辨清其证机的症结所在,审其证机有以邪实为主的,有以正虚为主的,同样是正虚,有阳虚不得温煦,也有阴虚不得滋润,更有阴阳两虚所致的。根据本条辨证精神,则知仲景所辨是论阴阳两虚证之不大便与太阳病证相兼。辨阴阳两虚证之不大便,其治当用温阳与滋阴,而不当用攻下法,若用攻下法,其治未必能达到预期目的,反而还会引起或加重里之病证;若里证未除,又以汗法治表,以此则会进一步加重表里病证。文中特言“必振寒,脉微细。”以揭因治不当而加剧表里病证,对此一定要重新辨证,以法论治。从仲景所言:“所以然者,以内外俱虚故也。”则知表里兼证,均是以正虚为主要矛盾方面,其治则当以正虚为主题,方可达到预期治疗目的。
《注解伤寒论》:“发汗则表虚而亡阳,下之里虚而亡血;振寒者,阳气微也;脉微细者,阴血弱也。”
2.太阳病证与阴阳两虚证相兼的证治
伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也;得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若
厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29)
本条辨证精神主要有五。
其一,辨表里兼证。表为太阳病,里为阴阳两虚证,其病证表现是:“脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚孪急。”其证机是阳虚不得温煦,阴虚不得滋荣,太阳营卫不能固护于外。文中言“反与桂枝欲攻其表,此误也。”以揭病是表里,权衡表里证情,以里证为主,其治当先治里或表里同治,而不当先治其表。若先治其表,则易损伤阴阳之气,以加重阴阳两虚证。辨太阳病证与阴阳两虚证相兼,其治可用桂枝加附子汤为是。
其二,文中以不当先表而先表为笔法,借以阐明损伤阳气而加重病证为借鉴。仲景并以素体阴阳两虚以胃阳不足为主举例,指出汗法不当,伤及阳气,阳虚而生寒,即辨肾虚寒证,其病证表现是:“咽中干,烦躁,吐逆者。”其证机是脾胃虚寒,寒气内攻,胃气上逆。其治当散寒补虚,以甘草干姜汤,复其阳气。
其三,文中又以素体阴阳两虚以阴虚为主举例,指出汗后又用温阳散寒之后,审病者是胃阴虚证,治当益阴,以芍药甘草汤,以复其阴。
其四,文中又暗示,素体既有胃阳不足者,也有胃阴不足者,更有素体阴阳俱不足者:假如素体胃阴阳俱不足,证以阳虚为主者,其治当先从阳,以复其阳气。但在温其阳时,若用药未能与证机切切相应,即用药温复太过,则会出现阳复太过而伤阴热化。审证是阳复热化证,如文中言:“若胃气不和,谵语者。”其治当积极补救,用调胃承气汤清泄胃热。但应注意,阳复热化证,本有阳气不足,清泄胃热当用轻剂而不当用重剂,因此用调胃承气汤应少少与服,缓清胃热而不伤阳,以达治疗目的。
其五,论治表里兼证,未能有效地抓住证机听在,认为用汗法治疗之后未愈,还当用汗法治疗,复用汗法之后,病者仍不愈,此
更用烧针治疗,一误再误,大伤阳气,其治当湿补阳气,以四逆汤回阳救逆,病可向愈。
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