主讲人
熊霸，医院医务科副科长，茂名市医学会副秘书长。
自幼随父学医，先后师承梅国强、童孝惠、田玉美、刘伟胜等著名老中医，并拜师于沅陵齐氏祖传中医九代传人齐子夫先生门下学习中医药治疗疑难杂症。
读研期间随导师徐凯教授（“国医大师”朱良春先生弟子、中西医结合肿瘤专家、香港大学中医药学院首席讲师）系统学习中西医结合治疗肿瘤疾病。
讲课实录
四逆散是柴胡类方里面很常用也很好用的方子，我也是很喜欢这个方子，记得早年看《思考中医》里面记述一名老中医对疑难杂症的开路方都是四逆散合焦三仙，试想本方条畅了心情、开了脾胃、调理肝脾，的确很好。
我在临床也常常用四逆散联合甘麦大枣汤治疗情志病，四逆散联合逍遥散加强调理肝脾，四逆散联合小柴胡汤治疗少阳诸证，下面再展开和大家分享。
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。()
炙甘草枳实(破，水渍，炙干)柴胡芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令圻；泄利下重者，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。
若咳者，加五味子、干姜以温肺散寒止咳；悸者，加桂枝以温心阳；小便不利者，加茯苓以利小便；腹中痛者，加炮附子以散里寒；泄利下重者，加薤白以通阳散结；气郁甚者，加香附、郁金以理气解郁；有热者，加栀子以清内热。
①治疗肝胃不和或肝脾不调的胃脘痛、泄泻及肝郁气滞的胸胁痛、腹痛等。
②治疗胃神经官能症，并用于泄泻、痢疾、疝气、兰尾炎等。
③治疗肝炎、肝硬化、胆囊炎、肋间神经炎等。
④治疗月经不调、痛经、盆腔炎等妇科病证。
⑤阳气内郁之厥证。
具体方解就不讲了，现将自己和其他医家的验案和大家分享：
1四肢厥冷案龚某，女，83岁。发热5天，头昏痛，口干苦，渴饮，大便3天未行，小溲色红而短，昨夜昏眩不能起床，四肢冰冷。体温38.3℃，苔白厚，脉弦有力。
按厥逆一证属阳虚不能达于四肢者为多，本证口干苦而渴、小便红，脉弦有力，与阳虚之厥显然有别。系病邪内入已深，郁结已甚，故作四肢厥冷。年事虽高，仍须解郁泄热，使邪去正复，厥逆自回。
方用四逆散加味:柴胡6克,白芍6克,枳实6克，甘草6克，甘菊12克，黄芩9克。
翌晨来诊，体温已正常36.8℃,.昨日大便两次，一宿安睡，今晨精神舒畅。续服上方一剂而愈。
2泄痢下重案（王琦医案）高某某，男，成年。年1月5日，下利腹痛，迄今已数日。刻下腹痛下利不爽，倦怠无力，饮食不香，四肢不温，大便培养未发现志贺氏细菌生长，舌淡苔薄白，脉弦。
此属肝脾气滞，用四逆散加薤白主之:柴胡9克，枳实9克，甘草6克，白芍9克，薤白12克。4剂而愈。
按语:四逆散证本有“泄利下重”或然症，《伤寒来苏集》评价曰:“今以‘泄利下重’四字移至四逆下，则本方乃有纲目。”四逆散具有升降通调之妙用，再加薤白通阳，俾中焦气机宣通，阳气外达，则泄利止。
3热厥腹痛案陈某某，男，35岁。开始发冷发热，头疼身痛，自以为感冒风寒，自服青草药后，症状稍减，继则腹痛肢厥，嗜卧懒言，症状逐渐增剧，邀余诊治。
诊脉微细欲绝，重按有点细数。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，当脐腹痛，阵发性发作，痛剧时满床打滚，痛停时则闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状。每小时发作五六次，不欲衣被，也不饮汤水。
前医认为少阴寒证，投真武汤加川椒，服后无变化。余沉思良久，不敢下药，又重按病人脐部，见其面色有痛苦状，问之不答。综合以上脉证，诊为热邪内陷，热厥腹痛。
拟四逆散倍芍加葱:柴胡9克，白芍18克，枳壳9克，甘草4.5克，鲜葱头3枚。水煎服。
复诊:上方服后痛减，脉起肢温，面赤消，便溏止，小便通。病人自诉脐部仍胀痛，似有一物堵塞，诊脉细、重按有力。为热结在里。处以大柴胡汤。服后大便通，胀痛如失。
按语:腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脉微细，颇似寒证，但虽形寒却不欲衣被，脉象重按细数，乃真热假寒也。《伤寒论》云:“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热则骨髓也。”本案所现，乃阳气郁遏于里，不达于外所致，正所谓“热深厥亦深，热微厥亦微”也。四逆散通利少阴之枢，畅达阳郁。但气机畅利，阳气布护周身，则腹痛肢厥等寒症自愈。
4胁痛(肋间神经痛)案孙某某，男，31岁，年2月初诊。两胁肋窜痛近半年，常在心情不畅时发作或加重，以右侧为甚。近来饮食日减，纳谷不香，胃脘胀闷，暖气后稍舒，偶有失眠，二便正常。经X线胸部透视，心、肺未见异常，诊为肋间神经痛，屡服维生素B1、安乃近等药效果不显。舌苔薄白，脉弦。
证属肝脾不和，治宜疏肝理气，调和肝脾。处方:柴胡9克，枳实6克，白芍9克，川楝子9克，白术9克，炙甘草5克。水煎服。
二诊:上方连服5剂，胁痛消失，脘胀减轻。惟饮食仍少，原方去川楝子加茯苓12克，再进3剂，以图巩固。
按语:肝居胁下，其经脉布于两胁，若情志不畅，肝失调达，则经络郁阻，可致胁痛。正如《景岳全书》说:“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉循胁肋故也。”其痛走窜不定，气滞之象也。四逆散疏利肝胆，调达气机，为治气滞胁痛之良方也。
5便秘案傅某，男，28岁，年3月10日就诊。大便干燥如羊矢，2-3日1行近1年，脘腹胀满疼痛，两手发凉，舌红、苔薄黄，脉弦数。
证属气秘，治宜理气通阳，润肠通便。投四逆散加味：柴胡12g，枳实、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g。
服4剂便通如常。
按语:本案古谓“气秘”，由阳气郁结，气滞不达，大肠传导迟滞所致。本案辨证关键是两手发凉，脉弦。《类证活人书》认为“手足冷而便秘，小便赤”是“阳证似阴之候”。用四逆散疏达郁遏之阳气，通畅气机，可谓切中病机，又加薤白、火麻仁以增润燥通便之功。
6盗汗案黄某，男，41岁，年10月13日诊。患者以头痛、发热伴咳嗽1周经治疗痊愈，继之盗汗明显，晨起身如水洗，即来求治。刻下头痛而沉重，口淡无味，胸闷不饥，时有呕恶，纳差乏力，苔薄白腻质淡，脉弦滑而细。
辨证为湿热内郁，处方:柴胡、炒枳实各9克，生白芍15克，云苓10克，佩兰6克，生甘草2克。
服5剂后盗汗已减，继服9剂，盗汗即止，嘱隔日1剂巩固1个月。1年后追访，未见再发。
按语:本案为湿热盗汗。究其源乃因发热在先，久服苦寒之品，脾胃已伤，运化失职，湿邪中阻，郁而化热，阻塞营卫运行所致。今用四逆散调肝和脾，疏木以达土，气机一开，则湿热可除，津无邪迫，而盗汗可愈。
7月经疹案刘某，37岁，年9月19日诊，自诉年10月以来，每于经前3-5天及经期，即周身痒疹，色淡红，压之褪色。以胸腹部较多，伴乏力，咽干，心烦，大便干。曾服西药能缓解于一时，停药后经期前照发。刻下舌质淡红苔薄微黄，脉细滑。
辨证为肝郁血热，处方:柴胡、炒枳实、黄芩各9克，地骨皮12克，生白芍20克，生甘草6克。
服4剂，疹点开始退去，痒减轻，继服6剂后疹点消失，心烦诸证亦除，嘱其以后3个月中，每于经前1周服药以阻断之。半年后追访，未见复发。
8头痛案江x，男，42岁，工人。患者··突然出现两侧头痛如锥，痛不可忍，以指压之稍缓，每次痛20~30分钟，头痛过后目胀、脑闷、泛恶、胸膺满闷，移时复痛，坐卧不安，食不知味，二便不杨。舌质深红、略有白苔，脉弦有力。
诊为肝胃之气上逆，阻滞少阳之脉。故调肝和胃治本，调血通络以治标。
拟四逆散合四物汤加桃仁、红花、石决明、代赭石。
连服2剂，霍然而愈。
9胃痛案刘x，男，35岁。患者于一个月前突然发作胃脘部疼痛，每当食后即作呕，酸水上泛，口苦，屡治未效。舌中有黄腻厚苔，脉象弦滑。
辨证:舌中有黄腻厚苔，以部位而论为脾胃外侯;食后作呕是里滞未消。口苦、酸水上泛为肝气横逆。治宜疏肝理气消滞而和胃。
方用四逆散加减:柴胡9克，白芍9克，枳实9克，麦芽18克，神曲9克，厚朴6克(后下)，腹皮12克，法夏9克。
二服而疼痛消失。
10慢性胆囊炎急性发作案张某，女，40岁，农民。因阵发性右季肋部疼痛引及右肩，伴恶寒发热7天而入院。7天前患者自觉右胁部不适，继则右胁肋处阵发性胀痛，伴寒热往来，进食后疼痛加剧，大便多日未解，小便短少色黄，舌苔黄厚腻，脉象弦急。入院后经胆囊造影，诊断为“慢性胆囊炎”，此次系急性发作。
辨证:肝胆湿热阻滞，气机失调，腑气不畅。治以疏肝利胆，通腑泄热。
方用四逆散加减:柴胡9克，赤芍9克，白芍6克，枳实6克，甘草3克，黄芩6克，姜半夏9克，青皮4.5克，陈皮4.5克，郁金9克，川楝子9克，风化硝9克(冲服)。
服上药7剂，疼痛消失，寒热亦平，后未再反复。调理24天出院。
11五更泻案王某，女，45岁，西北轻工业学院教师。患者每于黎明之前，腹痛即泻，泻后痛减，大便不成形，但也不是水泻，内有不消化食物。病后曾按命门火衰泄泻应用“四神丸”及“人参养脏汤”治疗，效果不显。诊其脉弦而缓，舌淡苔薄白。据诉每逢情绪激动、工作紧张之时易犯。
认为属于土壅木郁泄泻，乃肝木乘土、脾虚肝实，治应补土之虚并疏肝木之郁。
方用四逆散加减:柴胡6克、枳壳9克、白芍30克、甘草6克、陈皮9克、苍术9克、砂仁9克、木香3克，水煎服。
服三剂后腹痛减轻，大便已逐渐成形。又服六剂后已无黎明前排便。大便可忍到早饭后入厕，腹痛已无，大便成形而愈。
按:命门火衰之五更泻，一般多有脾肾阳虚，六脉沉弱之象。此例脉弦缓。无虚象，乃木郁克土引起，故用四神丸不效，乃四逆散之证。
12失眠案验案（一）孙某，女，59岁。初诊（年11月18日）：失眠1个月。1个月前因突发眩晕，不能站立，恶心呕吐，被诊为耳石症，经复位输液等治疗后眩晕缓解，但因同时发现血压高，遂焦虑不安，经常难以入睡，甚至3～4小时才能入睡，且多梦易醒，再睡困难，有时彻夜难眠，心烦易怒，头昏脑胀，需服安定才能入睡。曾服百乐眠、枣仁安神口服液等治疗无效。现症仍失眠，心烦，纳可，无四逆，言语多，体力较好，易激动，无口干口苦，二便调。舌淡红苔薄白脉弦。
少阳气郁，四逆散方证。处方：柴胡15克，白芍15克，枳实15克，茯苓30克，生龙牡各30克，菊花15克，炙甘草6克，颗粒剂，7剂，日1剂，开水化冲，分2次服。
二诊（年11月25日）：患者喜形于色，自述取药后上午9时多始服第1袋即半剂药，下午看演出中间休息时困意显著。当晚入睡满意，至复诊时睡眠一值良好，心烦大减，头昏感觉也无。血压仍有时偏高/80毫米汞柱。继服上方7剂观察。
13失眠案验案（二）张某，女，52岁。初诊（年9月8日）入睡困难、多梦易醒3年。3年前无诱因经常入睡困难，多梦，易醒，醒后不易入睡，口中和，纳可，无四逆，二便调。平素体力可，性情急躁易怒。因失眠经常服用安定。舌淡红苔薄白，脉弦。
处方：柴胡12g，白芍12g，枳实12g，茯苓30g，生龙牡各30g，炙甘草6g，7剂。
服药1剂，当晚患者即鼾然入睡。
个人经验小结联合四君子汤---肝郁脾虚证，加强健脾；
联合四物汤---肝郁血虚证；
联合四妙散---肝郁伴下焦湿热；
联合焦三仙---久病，肝郁又纳差；
联合甘麦大枣汤---各类情志病；
联合龙骨、牡蛎、茯苓---不寐、心悸、胸痛等；
联合左金丸---泛酸、腹痛、胁痛；
联合半夏厚朴汤----腹胀、腹痛、咽喉异物感，情志病；
联合猪苓汤---伴尿频尿急尿痛；
联合香连丸---腹痛腹泻，里急后重；
联合桂枝茯苓丸---少腹痛、舌紫暗；
联合陈皮、川芎、香附---胸胁胀痛。
以上是个人对四逆散的一些浅显应用思考，供大家参考。谢谢大家！
注：本文为熊霸老师根据年7月30日在深圳市中医经方协会
