本文作者：医院神经外科郝文文彭玉平；发表在中华神经医学杂志年第15卷第5期；
神经内镜下经鼻蝶手术入路的研究进展
早在年，Schloffer等报道完成了世界上首例经鼻蝶切除垂体瘤病例；但由于早期对患者鼻腔结构的复杂程度认识不全及手术器械的不完善，这一手术入路并未在早期被大家所广泛认识与接受。在近代神经外科先驱Cushing明确规范了经鼻蝶入路的手术要点后，也曾一度摒弃该手术方式。其学生则进一步对经鼻蝶入路进行了拓展。Jankowski等在年首次报道了利用内镜进行经鼻蝶窦手术切除垂体腺瘤的成功案例；随后这种新兴的手术方法被国内外学者不断报道，经蝶窦入路这一手术方法重新被人们普遍接受和重视，围手术期抗生素及激素替代治疗改善了患者的预后。而影像学技术的发展，为选择恰当的手术入路提供了方便。神经内镜的出现使得这一手术入路的优点更加突出，包括减少术后并发症、缩短手术时间和住院时间。随着科学技术的发展及手术器械的不断改进，尤其是内镜器械的研发，在垂体瘤手术中，完全神经内镜下经鼻蝶入路基本上取代显微镜下经蝶入路，作为治疗垂体腺瘤的首选治疗方式。
然而，由于神经内镜手术医师成长需要漫长的过程，且患者鼻腔结构的复杂性及变异情况，使神经内镜下经鼻蝶入路手术效果存在显著的差异，患者术后往往会出现嗅觉消失、鼻腔出血等术后并发症。笔者总结传统经鼻蝶入路中出现的相关问题，利用鼻腔解剖结构的特异性，探索了神经内镜下单鼻孔鼻中隔入路，并在多年的临床实践过程中，证明该入路相较于传统单鼻孔蝶窦前壁入路有无需明确定位蝶窦开口，术后鼻腔并发症发生率也较传统经鼻蝶入路明显减少的优点。而双鼻孔扩大经鼻蝶入路对于鞍旁、斜坡等部位的脑膜瘤、脊索瘤等占位性病变及向鞍上生长的垂体腺瘤，在手术全切率上较单鼻孔经鼻蝶入路有显著提高，且由于双侧入路，术者操作空间大，利于双器械操作，但患者术后鼻腔并发症发生较多。有关这3种入路的对比研究仍在进行当中，现就这3种入路的相关问题做一综述。
一、神经内镜下经鼻蝶入路的解剖基础
目前国内外神经外科医生所采用的经典单鼻孔经鼻蝶入路，是经蝶窦前壁入路，通过确定蝶窦开口，打开蝶窦前壁，进而到达蝶鞍底平面。因此了解蝶窦的解剖情况对于掌握经鼻蝶入路有着重要意义。蝶窦位于蝶骨之中，上鼻甲的上方，双侧均有，蝶窦的形态与所含气小房数量及左右蝶窦中隔位置密切相关。蝶窦腔被窦间隔分成不对称的两个或两个以上的窦腔，蝶窦开口通过蝶筛隐窝与蝶窦相交通，且变异较多。在部分病例中，黏膜返折可以遮盖蝶窦开口或病理状态使蝶窦开口更难辨认。蝶窦开口的位置两侧基本对称，两侧窦口冠状位常呈八字形排列，内上缘接近中线，外下缘距中线较远，其形状变异较大，双侧大小常不一致。根据蝶窦气化程度将MRI所示的蝶窦可分为3种类型：（1）甲介型，蝶窦气化不良表现，多见于儿童，约占3.0%；（2）鞍前型，约占11.0%；（3）全鞍型，约占86%。对于神经内镜经鼻蝶入路来说，蝶窦前壁有着非常重要的标志意义。蝶窦前壁上方，近鼻中隔处有蝶窦自然开口于蝶筛隐窝，是神经内镜手术的重要解剖学标志。笔者对尸头进行相关解剖数据测量显示，可得到前鼻棘至蝶窦前壁的距离约（60±5.8）mm，至蝶鞍底的距离为（71.3±3.7）mm；蝶窦开口至鞍底平均最短距离为16.2mm，蝶窦前壁平均厚度只有0.4mm。蝶窦开口则常常作为咬除蝶窦前壁的起点，而蝶窦开口为蝶窦骨窗的最上界，术中扩大骨窗操作应避免向上咬除，否则极易进入前颅窝引起脑脊液鼻漏，且修补难度很大。蝶窦后壁为枕骨斜坡，与脑桥及基底动脉相毗邻。Rhoton在其解剖研究中发现10%的蝶窦后壁伴有骨质缺损，导致视神经和颈内动脉裸露；因此较高的骨质缺损概率意味着术中视神经及颈内动脉损伤的风险增大。而蝶窦腔内的视神经隆凸及颈内动脉隆凸均可作为进入鞍底的重要解剖学标志。使用神经内镜经鼻蝶窦入路到达鞍底，其手术显露完全可以满足充分切除垂体肿瘤的需要，且相较于显微镜下操作，有损伤小、手术显露效果好等优势。
Mclanughlin等统计发现，在例经鼻蝶手术患者中，只有例可在内镜直视下准确定位蝶窦开口。而在国内胡军民等的解剖研究中，蝶窦开口的发现率为77%左右。因此对相当一部分患者来说，在术中无法通过确定蝶窦开口来进一步暴露鞍底，且对于鼻中隔偏曲、鼻内息肉及鼻窦炎术后等患者，鼻腔内结构较正常患者存在明显差异，蝶窦开口寻找极为困难，手术操作空间上明显减小，且由于患者蝶窦发育情况的多样性，对于确定中线造成了较大困难，术中损伤患者颈内动脉、中鼻甲及嗅区可能性增大。单鼻孔鼻中隔入路则无需明确定位蝶窦开口，以中鼻甲为解剖标志定位，在平中鼻甲前缘处，顺中隔结节将鼻中隔黏膜纵行切开1.5~2cm，往颞侧剥离推开鼻中隔黏膜至蝶窦前壁，咬除部分骨性鼻中隔后，即可显露蝶窦前壁，找到双侧骨性蝶窦开口后即继续操作进入鞍底。单鼻孔鼻中隔入路充分利用患者双侧鼻腔空间，无需损伤中鼻甲，且由于该入路本身是从鼻中隔进入，通过骨性鼻中隔根部即可确定中线位置，减少了由于患者自身鼻腔结构异常所带来的手术难度和手术风险。
二、神经内镜下经鼻蝶入路的手术适应证及禁忌证
神经内镜下经鼻蝶入路手术的适应证与传统显微镜下经鼻蝶入路手术适应证基本相同，但由于神经内镜技术及操作的特殊性，神经内镜下经鼻蝶入路有着自己独特的适应证。如：（1）鞍区周围绝大多数病变（肿瘤及非肿瘤），如鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、颅颈交界处占位病变等。Cavallo等利用内镜下颅底解剖知识的发展，根据其解剖可行性，创建了双侧鼻孔扩大经鼻蝶入路。Di等利用扩大经鼻蝶入路切除20例鞍上生长的垂体腺瘤，全切率达到80%，较传统单鼻孔经鼻蝶入路提高很多。Ceylan等利用扩大入路完成20例侵犯海绵窦垂体腺瘤切除，全切率达65%，次全切率35%，手术效果良好。Das等将经鼻蝶手术扩展到前颅底、蝶鞍上及鞍旁、斜坡、海绵窦等区域，完成了颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、脊索瘤等切除。Jho等发现利用内镜经鼻蝶入路与显微镜切除脊索瘤等相比，术后并发症发生率明显减少。（2）某些复发肿瘤，如复发颅咽管瘤等。在患者经历经颅手术后，相对容易接受内镜切除。Alahmadi等在研究中发现利用经鼻蝶入路切除复发垂体腺瘤，全切率达到73%，远高于显微镜下全切率。（3）术后发现有脑脊液漏的患者，内镜下更容易发现脑脊液漏口所在，从而精确地进行脑脊液漏修补术。（4）特殊年龄段患者，如婴幼儿及老年患者，由于内镜手术微创的优势，患者术后恢复快，出现头痛、电解质紊乱等并发症的几率较小。
神经内镜经鼻蝶入路的禁忌证主要包括：鼻腔和鼻窦的急性炎症，侵袭性垂体肿瘤向鞍上、鞍旁广泛生长或呈哑铃形等。但在意大利学者Castelnuovo等的研究当中指出，通过采用内镜下扩大经蝶入路切除哑铃型、完全鞍上生长型及蝶骨平台生长的多种复杂垂体腺瘤，在术后并发症如脑脊液漏及视力改善等方面取得明显效果。Min等研究发现，对于术前合并鼻窦炎症的垂体肿瘤患者，经神经内镜手术切除后，术后发生颅内感染及癫痫的概率增高。以往的禁忌证如重症慢性炎症致鼻腔过窄、畸形，蝶窦严重气化不良呈甲介形者等，因技术水平的提高和手术器械设备的改进，现在已经不是绝对手术禁忌证。
三、神经内镜相较显微镜的优势及局限性
1．优势：
（1）神经内镜较常规显微手术可提供更广阔的手术视野。在深部术野，伴随其照明系统不会出现光线衰弱，可保证术者在较好的照明状态下完成精细操作，特别是在脑脊液漏修补术中定位漏口。（2）内镜手术具有创伤小的优势，对于曾经历过显微镜下手术的患者更容易接受。（3）对于巨大肿瘤患者，由于二次手术操作难度减低，可以将手术分为两个阶段进行，提高了肿瘤全切率。（4）由于经鼻蝶入路解剖结构的特殊性，术中不需要再依赖于荧光定位技术，避免了对患者本身和医护人员的辐射损伤。（5）神经内镜手术较传统显微镜手术大大缩短了手术时间，将术中并发症可能降到最低，利于患者术后康复，缩短患者住院时间。Higgins等的研究显示，采用内镜经鼻蝶入路切除垂体腺瘤较显微镜切除手术时间平均缩短1h。Gondim等对例神经内镜下切除垂体瘤患者进行研究，发现术后脑脊液鼻漏发生率为2.6%，低于以前显微镜手术脑脊液鼻漏的发生率（3.9%）。而Tabaee等的大样本病例分析同样证实了这一点，此外其研究结果还提示神经内镜下垂体瘤切除术较显微镜垂体肿瘤切除术有更高的肿瘤切除率、内分泌功能恢复率及视力恢复率。DHaens等对例功能性垂体腺瘤的病例进行了研究，发现内镜下经鼻蝶入路切除比显微镜切除的内分泌缓解率更高（分别是63%和50%）。
2．局限性：
（1）神经内镜技术被应用在脑室外不到30年时间，相关解剖研究仍处在探索阶段。神经内镜医师成长本身就是一个漫长而曲折的过程，而目前国内缺乏规范的神经内镜专科医师培训机制，对于内镜解剖知识及内镜操作训练同样缺乏评价考核机制。但是在Zaidi等的研究中发现，一位经验丰富的医师在显微镜下经鼻蝶入路手术与一位经验欠缺的医师使用内镜下经鼻蝶入路手术在手术全切率、平均住院天数、术后新发垂体功能低下等并发症方面并无显著差异（P=0.）。（2）内镜图像为二维平面图像，不如显微镜下三维图像立体感强，手术医生需要有更好的空间感和长期的手眼操作分离的适应过程，避免鱼眼效应带来的影响。（3）内镜手术三维立体感及深度感相对较差。内镜手术中对于深度的判断主要依靠术者经验及许多固定的解剖标志，对于手术医生操作纯熟度有着极高的要求。（4）内镜专用手术器械的相对缺乏。内镜手术中由于经鼻蝶入路的空间局限性和术者操作习惯的不同，对于手术器械的要求更为精细，这需要临床医生和器械生产商共同努力研发。（5）术中内镜镜头经常被血液和组织碎屑粘连导致镜头模糊，需经常冲洗镜头才能保证镜头清晰，分散手术过程，延长手术时间。
四、神经内镜下经鼻蝶入路的常见并发症
神经内镜下经鼻蝶入路的潜在并发症包括以下几个方面：（1）术中及术后出血、颅内感染、脑血管意外和死亡。（2）内分泌失调，包括垂体功能低下，以及短暂性或长期性尿崩症。（3）脑脊液漏、脑膜炎。脑脊液漏的发生多是由于术中损伤蛛网膜所致，由于肿瘤切除后，蛛网膜下降进入鞍内，容易导致其损伤。对于术后有可疑脑脊液漏患者，可使用人工硬膜、止血棉等材料进行填塞。而对于术中已有明确漏口时，需积极进行修补，修补材料包括明胶海绵、自体筋膜、肌肉组织等填塞漏口及鞍内。术后对于脑脊液漏患者应坚持卧床，积极观察，多数患者可自行消失。如有持续鼻漏症状，应积极行腰大池持续引流，避免大量脑脊液对漏口周围组织长期浸润，阻碍漏口愈合，引发颅内感染。如果腰大池引流持续1~2周仍有脑脊液漏出，应积极行鞍底修补重建术。伴随着神经内镜操作及颅底重建技术的不断发展，术后脑脊液漏的发生率已明显降低，利用各种材料多层次封闭术后残腔、应用带血管蒂的鼻中隔皮瓣修复手术创口，均可减少脑脊液漏的发生比率。（4）直接的神经、血管损伤，多发生在视觉通路、颅神经、颈内动脉等组织。（5）早期或迟发性鼻出血，可能是由于鼻中隔血管或者蝶腭动脉的黏膜支破裂所致。（6）蝶窦并发症包括蝶窦炎症或息肉、囊肿形成。（7）传统蝶窦前壁入路的鼻腔损伤包括鼻中隔穿孔，黏膜受损或硬腭、眶板、筛板骨折，都可能导致嗅觉减退或丧失。而Little等在研究中发现内镜经鼻蝶术后2周内鼻腔功能与术中内镜使用（P=0.）及女性患者（P=0.）相关，术后3个月鼻腔功能与鼻窦炎发生（P=0.）、患者年龄（P=0.）等因素相关，患者术后鼻腔并发症与鼻腔功能受损在术后2周时最为严重，术后3月到6月则明显缓解和恢复。
五、3种神经内镜下经鼻蝶入路的具体手术方法
（一）术前准备
术前须进行鼻腔和口腔的清洁和消毒处理，常规内分泌激素水平检验结果及视野、视力检查：完成蝶窦冠状位CT薄层扫描及增强MRI检查，指导手术入路的选择，以免术中操作时由于解剖结构辨认不清，造成重要结构的损伤。
（二）手术过程
1．单鼻孔蝶窦前壁入路：
通过选择中鼻甲和鼻中隔之间做为手术通道，向蝶筛隐窝的方向塞入0.01%肾上腺素棉片来扩张手术通道，从蝶窦开口内上缘沿蝶窦前壁和鼻中隔后部，切开鼻黏膜，从鼻腔黏膜和蝶窦黏膜的连接部剪开，将黏膜翻向下方，显露蝶窦前壁和骨性鼻中隔，显露犁骨，在两侧蝶窦开口间用磨钻磨除蝶窦前壁骨质和骨性鼻中隔后部，开放蝶窦腔，除去部分蝶窦黏膜和蝶窦间隔后，即显露鞍底。
2．单鼻孔鼻中隔入路：
无需准确定位蝶窦开口，以中鼻甲为解剖标志，在平中鼻甲前缘处，顺鼻中隔结节将鼻中隔黏膜用单极电凝纵行切开约1.5~2cm，往颞侧剥离推开鼻中隔黏膜至蝶窦前壁，折断部分骨性鼻中隔，推开对侧鼻中隔黏膜至蝶窦前壁，咬除部分骨性鼻中隔，并用牵开器在两黏膜之间撑开，显露蝶窦前壁，即可找到骨性蝶窦开口，用磨钻或髓核钳打开蝶窦前壁进入蝶窦，从而显露鞍底，确定中线。
3．双侧鼻孔入路：
即用右侧单鼻孔蝶窦前壁入路的方法，在双侧鼻孔进行同样的手术步骤，用手术器械通过双侧鼻孔进入到蝶窦内操作。术中可三手或四手操作，鼻腔内操作更加灵活，手术范围更大。为获得更大的手术操作空间，往往将鼻中隔后部切除较多，有的术者常规将中鼻甲切除。
这3种入路在暴露鞍底后的手术操作是基本一致的，即显露鞍底后，确定中线。将覆盖在鞍底的黏膜轻轻推向旁边，用磨钻打开鞍底，细针穿刺确认无出血或脑脊液后双极电凝烧灼硬膜进行"十"字切开，进入鞍区，仔细辨认正常垂体和残余肿瘤，在0°、30°内镜下用取瘤钳、刮匙及不同角度弯头吸引管分块切除残留的鞍内肿瘤，尤其是鞍旁、鞍上区残余肿瘤，副肾盐水棉片瘤腔止血，最后瘤腔用止血棉或明胶海绵填塞。如果无脑脊液漏，则鞍底可不修补，如果鞍隔已破，脑脊液漏比较明显，则尽快修补鞍底。将双侧推开的鼻黏膜复位，有出血或有出血倾向时可用膨胀海绵或碘仿纱条压迫止血，一般行上、中鼻道填塞，下鼻道可不填塞，仍可保持鼻腔通气，鼻腔无明显出血时也可以不填塞鼻腔。
六、单鼻孔鼻中隔入路与蝶窦前壁入路的相关对比
（一）手术操作空间
传统单鼻孔蝶窦前壁入路利用患者鼻腔自然间隙，因此操作空间狭小，较难完成镜头外多器械操作；要求术者对于鼻腔结构、鞍区鞍旁及颅底等解剖高度掌握。Jankowski等在术中为了扩大操作空间，采取中鼻甲切除，事实上在后来的研究中发现，中鼻甲具备着多重生理功能：免疫屏障保护、通气功能、嗅觉传导等。切除中鼻甲后造成的术中出血及术后鼻腔并发症、嗅觉损伤等对患者预后有着较大的影响。Jho等则制定了神经内镜经鼻蝶入路的手术规范，其中明确提到应在术中保留中鼻甲。目前蝶窦前壁入路虽不进行中鼻甲切除，但术中损伤中鼻甲黏膜仍较多见。Cappabianca等在经鼻蝶入路手术中强调，使用内镜作为手术照明和观察设备，通过鼻腔的自然固有空间，扩张手术通路，而不使用牵开器来扩张手术通路，可避免使用牵开器而导致的鼻中隔骨折。因没有使用牵开器保护鼻腔黏膜，内镜和手术器械来回进出鼻中隔和中鼻甲之间的手术通道，容易导致黏膜的出血，继而造成内镜镜头沾血频繁擦拭清洗镜头，延长手术时间。但笔者在鼻中隔入路中是将牵开器置于双侧鼻中隔粘膜之间，充分利用了患者双侧鼻腔空间，增加了操作空间及操作角度，避免了对于中鼻甲等结构的损伤，便于术者在镜头外，使用双器械操作，降低了术中出血及术后鼻腔并发症发生的风险。
（二）手术切口
单鼻孔蝶窦前壁入路中鼻黏膜切口多从蝶窦开口内上缘沿蝶窦前壁和鼻中隔后部切开鼻黏膜，进而沿着鼻中隔走行终止于腭咽弓处，该手术切口利于带蒂鼻黏膜瓣的形成。但该切口对于患者鼻腔结构损伤较大，特别是容易造成相关鼻内血管损伤，如蝶腭动脉及其分支，造成术中出血。
单鼻孔经鼻中隔入路切口在平中鼻甲前缘处将鼻中隔黏膜用单极电凝纵行切开约1.5~2cm，往颞侧剥离推开鼻中隔黏膜至蝶窦前壁。这样做手术切口较小，有效避开鼻中隔血管密集区域，减少术中大量出血的可能性。同时切口处黏骨膜保留完整，解剖层次清晰，迅速找到骨性中隔，避免了术中造成对侧黏膜损伤的可能；且术后切口双侧黏膜可行解剖性复位，鼻腔结构保护好，鼻腔并发症发生率明显降低。
（三）中线定位
对于经鼻蝶入路操作来说，保持中线操作是十分重要的。蝶窦前壁入路术中应避免损伤蝶窦外侧壁，内镜下经蝶手术中向外侧切除蝶窦前壁应限制在距蝶窦开10mm之内，以避免损伤视神经、颈内动脉等重要结构。由于蝶窦结构的复杂性及变异性，中线定位较为困难。Har-EL等研究认为，蝶嵴是较为可靠的中线定位标志，结合术中神经导航对中线定位有帮助。
选择鼻中隔入路时不存在中线位置难以确定的问题。虽然部分患者有鼻中隔偏曲等病理表现，但随着蝶窦前壁骨质去除后，利用撑开器暴露术野后即可找到骨性鼻中隔根部的蝶嵴，其部位相对固定，两者之间连线可作为中线的定位标志，术中不易因方向偏离导致损伤颈内动脉等。
七、神经内镜的新技术应用及展望
在20世纪90年代，伴随着影像诊断及辅助器械的发展，诸如神经导航系统、术中磁共振、术中多普勒超声、双极电凝等都积极运用于内镜相关手术。
Litvack等的研究表明，在术中给患者注射荧光造影剂吲哚青绿后，在经鼻蝶垂体肿瘤切除术中，可有效区分正常垂体组织和肿瘤组织，同时可识别受垂体腺瘤侵袭的硬脑膜。荧光造影内镜在提高肿瘤切除率、减少手术损伤等方面，为神经内镜手术的进一步发展提供了新的思路。以往的报道在使用2D-神经内镜切除垂体肿瘤时，常由于镜头雾汽导致内镜成像质量下降，这一问题在使用3D-神经内镜时有明显改善。Kari等对3D-神经内镜手术的研究结果表明3D-神经内镜较2D-神经内镜在手术视野深度及立体效果方面得到了明显改善，同时并未增加术后并发症的发生率，但手术效果的提升却不是非常明显。随着神经内镜器械的完善及技术的成熟，3D-神经内镜下切除垂体肿瘤是今后神经内镜手术新的发展方向。
神经内镜下经鼻蝶入路是目前垂体肿瘤首选的微创术式。而神经外科的发展也必然要经历由显微神经外科阶段到微创内镜神经外科阶段。如何更好地发挥神经内镜的手术优势，尽量避免其不利影响，需要临床工作者的进一步努力。随着神经内镜手术经验的不断积累，手术理念的不断更新，手术器械、设备、材料的研发与改进，神经内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除手术将会得到进一步发展，取得更好的手术效果。
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