患者男，40岁，因左膝关节和小腿背面疼痛数天就诊。门诊行双膝和双足CT检查（图1），提示未见痛风石沉积。
图1双膝关节CT检查及重建
随后患者行双侧下肢动静脉超声检查，未见明显异常。然而检查中，于左侧腘窝处纵切面可见一条索状低回声（图2），并向下延伸至小腿皮下软组织层深面、腓肠肌层浅面（图3），声像图表现类似浅静脉曲张伴血栓形成。
图2左侧腘窝处纵切面
图3小腿背面纵切面。A：近端，B：远端；GM：腓肠肌
改变体位后，于左侧腘窝处横切面可见「逗号征」表现（图4），符合腘窝囊肿。随之向下扫查至病变远端（达小腿中段水平），证实病变自腘窝内侧向小腿后内下方走行，远端呈梭形变尖，边界欠清（图5），病变内部呈混合回声，实性回声未见明显血流信号，病变周围皮下软组织层肿胀，回声增高。
图4左侧腘窝处横切面。CY：腘窝囊肿，箭头示CY颈部，向关节深面延伸；GM：腓肠肌，ST：半膜肌肌腱，T：胫骨
图5小腿背侧病变纵切面宽景成像。M：病变，GM：腓肠肌
基于超声表现并结合临床信息，诊断考虑腘窝囊肿破裂下注所致，伴感染不能完全排除。
临床以超声诊断为依据，收治患者入院。实验室检查示自身抗体、HLA-B27抗原等指标阴性，血白细胞、中性粒细胞未见升高，CRP、血沉明显升高。双膝关节MRI检查证实了超声所见（图6）。重新回顾膝关节CT图像，调整窗宽、窗位后发现病变所在（图7）。后患者采取手术治疗，痊愈出院。
图6膝关节MRI检查（FST2序列）
图7双膝关节CT检查（与图1为同一横断面）
病例讨论
腘窝囊肿又称Baker’s囊肿，为腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱之间的滑囊扩张积液所形成（图8），分为原发性与继发性，后者常继发于膝关节炎性或退行性病变，主要见于成年人，囊肿与膝关节腔相通。
单纯的腘窝囊肿一般无症状，可选择保守治疗或介入治疗，经关节镜微创手术治疗也具有理想的效果。
高频超声检查对腘窝囊肿具有较高的诊断敏感性与特异性。文献报道，若能确定腘窝处囊性病变位于腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱之间，且与深面膝关节腔存在交通，其诊断敏感性与特异性可达%，横切面典型超声图像表现为「逗号征」（图9）。
图8左侧腘窝囊肿（Baker’s囊肿）
图9单纯腘窝囊肿横切面呈「逗号征」。CY：腘窝囊肿，箭头示CY与深面结构的通道；GM：腓肠肌，ST：半膜肌肌腱，T：胫骨
当腘窝囊肿较大或伴有出血、感染时可发生破裂，导致腘窝及小腿处疼痛，局部皮肤颜色改变、皮温升高等，症状类似下肢静脉血栓形成，故又称为「假性血栓性静脉炎」。注意鉴别二者具有重要意义，尤其在囊肿合并出血情况下，错误使用溶栓、抗凝治疗则有可能加重病情，严重者甚至发生骨筋膜室综合征，而漏诊下肢静脉血栓则有可能导致心血管事件。
腘窝囊肿破裂部位不同，积液外渗途径及积聚部位也有所不同，可分为向上或向下破裂。临床上以向下破裂较为多见，积液受重力作用可积聚于小腿皮下软组织层深面或腓肠肌-比目鱼肌间隙内，文献报道后者更易发生骨筋膜室综合征。
单纯腘窝囊肿上下极光滑、圆钝（图10），当下极发生破裂后，病变走行呈梭形、尖端向下，边界不甚清楚，远端可伴有局部积液形成的不规则无回声区，这些征象有助于提示囊肿破裂。但由于破裂后的囊肿体积缩小，外渗至小腿的积液范围大且距离原囊肿部位较远，而外渗积液又常为炎性、出血性或二者混合，机化后多呈类实性或实性回声，导致超声诊断难度增加，因此推荐在检查过程中多切面扫查病变范围，注意其走行，并向两端追踪，若能发现腘窝区存在腘窝囊肿且与小腿处病变相连则对诊断有极大帮助。
图10单纯腘窝囊肿纵切面图（上下极光滑、圆钝）
此外，鉴别诊断上还需注意：
小腿皮下曲张浅静脉走行迂曲，位置相较而言更为表浅；
小隐静脉则走行于腓肠肌内外侧头之间上行汇入腘静脉，更偏向小腿背面正中，而腘窝囊肿破裂多朝向小腿内后下走行；同时，规范的下肢深静脉扫查与留图，既可以完善鉴别诊断思路，又可以避免遗漏深静脉血栓，排除二者同时存在的极端情况；
「网球腿」患者亦可出现类似的疼痛症状，注意询问病史具有重要价值，形成肌间血肿多位于腓肠肌-比目鱼肌间隙内，两端为盲端。跖肌及小腿三头肌撕裂伤则表现为肌层纤维正常走行消失，伴有肌层内混合回声改变（图11）。
图11腓肠肌内侧头撕裂伤。GM：腓肠肌，SM：比目鱼肌
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⊙学术主编/刘德泉
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