和大家分享一个好消息，在小编的软磨硬泡下，终于拿下《全科医生鉴别诊断》部分内容发布权，因此设置本专栏“全科医生加油站”，详细介绍临床常见且复杂的10种症状的病史采集和鉴别方法。在介绍每种症状时，均以案例开始，再从该症状的病因、问诊框架、预警症状、重点问诊、诊断流程及注意事项等方面详细阐述。无论你是一名全科医生还是专科医生，本专栏内容都是你医学实践的绝佳工具。
本期为专栏第一期，为大家讲解美国全科医生是如何诊断“头晕”的。
案例介绍一位61岁的女性患者，由于在过去2周中断断续续的头晕，来到你的诊室，称她由于头晕而影响工作。陈述晨起时“整个房间都在旋转”，头晕伴有恶心，这种情形持续时间不到1min。思考：
1.现病史中哪些部分在问诊中很重要？
2.你认为头晕症状是什么原因引起的？
.你应该询问哪些预警症状从而判断疾病的严重程度？
一、概述头晕可分为四种：眩晕、晕厥、平衡失调、头重脚轻（其他头晕）。但是，很难在一个患者中确定是哪一种头晕，尤其是老年患者，他们可能同时患有多种头晕，用药也可能引起不止一种类型的头晕。关键术语见表1。
表1关键术语
关键术语
内容平衡失调由于平衡发生困难而行走受到影响，有时候被描述为双足眩晕。严格说来，平衡失调不会发生在无法行走的患者中。
头重脚轻不属于眩晕、晕厥、平衡失调的类型，也被称为其他头晕。
晕厥是一个人将要晕倒或失去意识的感觉，但是实际失去意识是可以避免的。晕厥是指突然的、瞬间的意识丧失。
眩晕患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主动感觉障碍。
良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV）
是一种常见的周围性前庭疾病，往往由内耳耳石（钙化颗粒）转移到后半规管引起。耳石能够放大后半规管平面中的运动，这些运动能够导致在头部位置发生变化后发生一系列眩晕。
梅尼埃病
是前庭末梢病变引起的一种眩晕，临床表现为反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。过多的内淋巴液导致半规管内压力增加。
前庭神经元炎
?急性前庭末梢症状，一般持续一日或更长时间，并经常伴随恶心、呕吐和头晕等症状。可能与之前的感染性疾病有关。迷路炎也有相似的临床症状表现，但还包括听力丧失。
椎基底动脉供血不足（vertebro-basi-lararteryinsufficiency,VBI）回流脑干的血流量减少，表现如下：眩晕、脑神经功能障碍（如复视、声音嘶哑、吞咽困难和构音障碍）或者小脑功能障碍（如共济失调），感觉和运动损伤也可能发生。VBI（从动脉到动脉栓塞，血流量少，椎动脉夹层动脉瘤）可能引起短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）或脑卒中。
二、病因根据临床实践了解头晕的病因。对12个医疗机构（初级医疗单位，n=2；医院，n=6；医院急诊科，n=）的名门诊患者进行调查，结果发现前庭周围性或中枢性原因引起的头晕占病例的60%。约1/7的患者病因不明确。然而，对因严重头晕到急诊科就诊的患者调查发现，心血管疾病或其他病因导致头晕的比例明显增高。在此调查中，一般原因占头晕原因的50%，前庭末梢和神经性疾病分别为2.9%和7.2%（表2）。表2头晕的鉴别诊断主要门诊情况
比例前庭末梢
%
BPPV
16%
前庭神经元／迷路炎
9%梅尼埃病
?5%中央前庭病变
10%其他（包括药物性复发性前庭疾病）
1%脑血管
?6%肿瘤
＜1%
其他（多发性硬化和偏头痛）
%非前庭／非精神病
2%晕厥（包括血容量不足、心律失常或其他心血管疾病）
6%平衡失调
5%其他（包括贫血、代谢性原因、帕金森病和药物）
1%精神科
16%精神障碍
11%换气过度
5%未知
1%急诊科儿科／前庭
2.9%心血管
21.1%
呼吸11.5%
神经11.2%（脑血管%）
代谢11%损伤／中毒
10.6%精神7.2%
泌尿生殖系统
5.1%
感染2.9%
三、开始问诊在问诊开始之前查看患者的用药情况。避免诱导性提问，可能需要针对最可能出现的障碍采取封闭式问诊（表）。
表问诊
开放式问题
有效问诊的提示请告诉我你的症状，请不要使用头晕这个词向我描述你现在的感觉？让患者使用自己的语言
从开始到结束，请回顾你最后一次有这种感觉的时间？避免打断
让我们一起回顾一下你的用药情况，包括非处方药、营养品或中草药？倾听患者，获取诊断线索
四、问诊框架1.预警症状的评估。
2.查看用药清单。.将头晕分为眩晕、晕厥前兆和晕厥、平衡失调及头重脚轻感（其他头晕）。
.在确定每种头晕的病因时，要考虑发作时间和症状持续时间、伴随症状、诱发因素、动脉粥样硬化风险因素和合并症。
5.注意患者可能不能准确地描述头晕的状况，尤其是在急诊科。症状发作的时间、持续时间、相关症状、诱因，比性质更可靠。
五、找出预警症状
严重疾病导致头晕的情况比较少见。参与研究的大部分患者可能不会有生命危险，包括慢性头晕患者和急性头晕患者。因此，这些研究数据可能低估了急性头晕患者患严重疾病的可能（表）。
表头晕原因选定的严重疾病
比例a
脑血管疾病（脑卒中、TIA）
6%
脑瘤
1%
心律失常
1.5%
注：a对12项研究中的头晕患者（主要是门诊患者）进行分析，所得原因数据。
鉴别心脑血管疾病、神经系统疾病需要详细问诊。存在重要神经系统症状应该立即进行脑成像检查，排除严重中枢神经系统原因引起的眩晕，如VBI。实验室检查结果可提示其他严重疾病，如贫血、低血糖和一氧化碳中毒（表5、表6）。表5预警症状（一）预警症状
严重原因良性原因急性眩晕（持续超过1天）、恶心、呕吐、严重不平衡
急性发作的眩晕加上神经系统功能缺损（如复视、偏瘫和构音障碍）
VBI、脑干肿块脑膜脑炎脑神经炎、血管炎（累及第Ⅷ对脑神经）、多发性硬化或其他脱髓鞘疾病部分性发作
基底动脉偏头痛
急性发作的眩晕加上颈部或枕部头痛及神经系统功能缺损
VBI（如椎动脉夹层）
急性眩晕（持续超过1天）、恶心、呕吐、严重不平衡
小脑卒中／肿块（患者通常不能行走，会跌倒）
急性前庭神经炎／迷路炎（患者向一侧倾斜，但仍然能行走）
突然发生严重眩晕、面瘫、耳痛、外耳道发生疱疹、听力下降
拉姆齐-亨特综合征（RamsayHuntsyndrome）（耳部带状疱疹）
糖尿病史［胰岛素和（或）口服降糖药的使用］
低血糖表6预警症状（二）头晕患者其他临床症状
预测原因的阳性似然比
考虑无眩晕，有精神功能缺损症状，或年龄＞69岁
1.5（严重原因）
严重原因，包括癫痫发作、脑卒中、心律失常、内分泌或药物不良反应。如果有神经功能缺损症状存在，则需要考虑严重原因
有眩晕，无精神功能缺损症状，年龄≤69岁
0.（严重原因）
非急性原因，包括前庭末梢疾病，不太可能是中枢神经系统原因
晨间眩晕（早晨起床时发生的眩晕）
1.6（外周原因）
前庭末梢疾病
六、重点问诊在听完患者讲述完他或她的“故事”后，医生通过进一步的封闭式问诊，可探究出最相近的亚型（表7）。表7重点问诊问题
考虑当你有这些症状时，你看到周围的物体在旋转吗？就如同刚从旋转木马上下来一样？眩晕（如果答案是“旋转”）
你感觉头或下肢有不适症状吗？现在平衡性有问题吗？
平衡失调（如果答案是“腿部有症状”）
你曾经晕倒过吗
晕厥、癫痫发作
曾经感觉到要晕倒但没有晕倒（就像站起来太快的时候的感觉）过吗？
晕厥前兆患者回答模糊：非特异性描述不能与上述类别相适应（例：我只是有点晕）头重脚轻（其他头晕）七、鉴别诊断1.眩晕。一旦确定为眩晕，了解发作时间和症状持续时间有助于缩小鉴别诊断的范围。通过评估程度、病程、伴随症状及改变症状的因素等方面得到眩晕的更多特征。2.晕厥前兆／晕厥。对丧失意识的头晕患者，必须区分原因是晕厥还是癫痫发作。
.平衡失调。视力损伤、听力丧失、周围神经病变及肌肉骨骼系统病变均可导致多种感觉障碍综合征。该综合征在老年人中很常见。进行具有针对性的问诊来深入了解感觉和（或）运动功能障碍。具体问题和考虑的疾病见表8、表9。
表8鉴别诊断（一）
问题
考虑有恶心、呕吐、出汗的症状吗？
一般是前庭末梢病变（如梅尼埃病、前庭神经元/迷路或复发性前庭炎）
有分泌物吗？
慢性化脓性中耳炎
有复视、无力或身体一侧麻木吗？
VBI、脑干肿瘤、基底动脉偏头痛、癫痫部分发作
有头痛症状吗？
基底动脉偏头痛、小脑肿块
有耳鸣症状吗？
梅尼埃病、听神经瘤、药物毒性（如氨基糖苷类抗生素、水杨酸类药物和髓袢、利尿药）
眩晕前耳内有闷胀感吗？
梅尼埃病、其他耳部症状
是否有听力丧失？
梅尼埃病（阵发性眩晕）、其他耳部症状（如中耳炎和耳硬化）、听神经瘤、药物毒性、迷路炎（持续性眩晕）、迷路脑震荡（穿内耳颅底骨折）、迷路梗死（与神经系统体征相关）、外淋巴瘘、脑卒中（同侧完全性耳聋）
之前患有病毒性疾病吗？
前庭神经元炎或迷路炎
有严重的平衡失调吗？
小脑卒中/肿块
耳道中有出血吗？
?颞骨骨折
在床上翻身、弯腰、伸直或伸脖子向上看，会加重症状吗？
BPPV
咳嗽、打喷嚏或压力增加会加重症状吗
外淋巴瘘（鼓膜穿孔致淋巴液漏入中耳，通常发生在耳气压伤或耳手术后）
视力有问题吗？
视力损伤（如白内障）
听力有问题吗？
传导性听力损失（如耵聍、中耳炎和耳硬化）和（或）感音性听力损失（老年性聋和老年退化性听力损失）
双腿或双脚有刺痛或麻木感吗？
神经根、神经丛或周围神经病变
感觉到双腿无力或行动不协调吗？
肌肉骨骼系统病变（如颈椎病、骨关节炎、头痛引起的颈部眩晕）小脑失调，椎管狭窄，脊髓疾病或运动障碍（如帕金森病）
表9鉴别诊断（二）
问题
考虑视力有问题吗？
视力损伤（如白内障）
听力有问题吗？
传导性听力损失（如耵聍、中耳炎和耳硬化）和（或）感音性听力损失（老年性聋和老年退化性听力损失）
双腿或双脚有刺痛或麻木感吗？
神经根、神经丛或周围神经病变
感觉到双腿无力或行动不协调吗？
肌肉骨骼系统病变（如颈椎病、骨关节炎、头痛引起的颈部眩晕）、小脑失调、椎管狭窄、脊髓疾病或运动障碍（如帕金森病）
引起平衡失调的常见病变包括如下几点：（1）糖尿病性周围神经病变。
（2）帕金森病。
（）酒精性小脑变性。
（）维生素B12缺乏。
（5）椎-基底动脉卒中后遗症。（6）双侧前庭功能减退症（乙醇、氨基糖苷类毒性；氨基糖苷类的毒性可能与振动幻视并发，症状为眼球上下跳动）。
.头晕目眩（其他头晕）。通常情况下，患者很难对心理障碍导致的头晕目眩症状进行描述。此外，此种类型的头晕还可能与药物毒性及药物滥用有关。
可根据个临床线索（S模型）预测门诊患者是否患有潜在的抑郁症和焦虑症。如有两个以上的临床线索，需进行更详细的心理测评（表10）。
表10模型（线索：症状数目、压力、严重程度、自评健康状况）
询问
线索阳性似然比告诉我你现在的症状
症状种类（如果有≥6种症状，属于阳性反应）
你前1周压力大吗？
压力
1.9（2个线索）
请描述症状，从10（不能承受）到0（没有感觉）
严重程度（≥6为阳性反应）
5.（个线索）
总体评价你的健康状态
自评健康状况是优秀、非常好、好、一般，还是差
6.（所有个线索）
八、诊断流程请注意，一种原因可导致多种类型的头晕。一些患者描述的症状与这四种头晕类型都不符。一半的老年患者会有两种以上的头晕类型。精神病往往与其他头晕的原因共存，平衡失调可能在眩晕症状之后出现。前庭神经元炎或迷路炎最早与眩晕一起出现，但随后引起持续数周或数月的腿部不平稳（平衡失调）。同样，平衡失调后会出现椎基底动脉卒中性眩晕，因为患者（尤其是老年患者）多器官和循环系统的代偿功能已经下降了。头晕和眩晕的诊断流程见图1、图2。九、注意事项
1.一种病因可能引起多种类型的头晕。
2.体位性眩晕可能与直立性高血压混淆。两者都在站起时发生，但是体位性眩晕发生与体位改变有关，不会导致全脑低灌注。体位性眩晕（不是直立性低血压）可能在床上翻身、穿袜子或系鞋带时发生。
.小脑卒中只表现为眩晕和共济失调的情况仍时有发生，因此容易被误诊为前庭神经元炎。共济失调很严重，大多数患者在无支持的情况下不能行走。如为急性发病和有动脉粥样硬化危险因素，应高度怀疑为小脑卒中。
图1诊断流程：头晕图2诊断流程：眩晕注：CNS症状：焦距感觉或运动障碍，脑干的调查结果，例如构音障碍、复视、吞咽困难和声音嘶哑。休克的危险因素：年龄、吸烟、血脂异常、家族病史、糖尿病、高血压、房颤、冠心病、充血性心力衰竭和周围血管疾病。十、预后在一项社区研究中，%的持续性头晕患者由于症状严重而无法行走。有眩晕、晕厥或避免可能引起头晕情况等病史，提示可能为慢性障碍性头晕。致谢
本文内容摘选自《全科医生鉴别诊断》
探索以患者为中心和以医生为中心的问诊技巧
是全科医生准确对疾病进行鉴别的好帮手！
（点击下方阅读原文，即可购买图书）
来源：《全科医生鉴别诊断》出版社：科学技术文献出版社、后浪出版公司责编：郑华菊点击“阅读原文”，购买图书预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇