中华耳科学杂志,年16卷2期
突发性聋并发良性阵发性位置性眩晕的
临床分析
龚桃根郑铨艺柯朝阳曾凡倩廖志芳
良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)是最常见的外周性前庭疾病。主要表现为体位改变时诱发短暂眩晕发作。发病率为10.7~64/10万人[1]。大部分BPPV没有确切的病因,称为原发性BPPV或特发性BPPV[2,3]。3%~25.2%[2,4,5]的BPPV与头部外伤、手术、突发性聋、梅尼埃病、前庭神经炎等致病因素相关,称为继发性BPPV。
突发性聋(idiopathicsuddensensorineuralhearingloss,ISSNHL)是耳科的常见病。发病率为5~30/10万人[6]。5.4%~17.4%[7,8]的突发性聋可并发BPPV。许多研究[9-11]表明突发性聋并发BPPV预示着迷路广泛严重受损,听力预后相对较差。然而,突发性聋并发的BPPV的临床特点和经过是否不同于原发性BPPV?目前研究较少,各学者观点不一。本研究比较分析突发性聋并发的BPPV与原发性BPPV的临床特点及预后,探讨其可能发病机制。
1资料和方法
1.1一般资料
本研究病例来自暨南大学第二临床医学院(医院)耳内科,时间年9月~年1月。突发性聋例,其中28例伴BPPV。男11例,女17例。年龄12~82岁,平均46.0±17.2岁;原发性BPPV59例。男21例,女38例。年龄12~82岁,平均46.2±14.5岁。
1.2诊断与治疗
突发性聋诊断标准参照年中华医学会制订的指南[12]。排除标准:有明确病因的感音神经性聋;发病时间1周;糖尿病患者不能耐受激素治疗者;随访时间不足3个月者。采用综合治疗方案,包括糖皮质激素、改善微循环药物、营养神经药物及高压氧舱治疗。
BPPV诊断标准参照中华医学会年制订的指南[13]。所有眩晕患者常规行Dix-Hallpike及Roll-test体位检查,以确诊BPPV及其类型。排除头部外伤、手术、中耳疾病、梅尼埃病、前庭神经炎、中枢神经系统疾病等可能致病因素。所有BPPV患者均采用耳石手法复位治疗:后半规管BPPV采用Epley法或Semont法;水平半规管BPPV采用Gufoni法或Barbecue法;多管BPPV根据受累半规管类型采用相应方法同时治疗。每日一次,直至眩晕消失,体位试验恢复阴性。随访3个月以上。
1.3分组及统计学方法
所有BPPV患者分为两组:突发性聋并发BPPV并同侧者归为继发性BPPV组(A组);没有明确病因的BPPV归为原发性BPPV组(B组)。比较两组患者的年龄采用两独立样本t检验。比较两组患者的性别、侧别、半规管受累情况、治疗效果及复发率采用卡方检验。用SPSS16.0统计软件进行数据分析,P<0.05有统计学意义。
2结果
例突发性聋患者中,伴眩晕者86例,其中28例为BPPV,约占眩晕者32.5%。28例患者听力曲线均为全聋型,BPPV发病均在突聋后1周内。同期有原发性BPPV59例。两组患者的年龄、性别、侧别均没有统计学差异(P0.05)(见表1)。
两组患者半规管受累情况显著不同(c2=13.60;P=0.)(见表2)。A组中最常见的是水平半规管BPPV,其次是后半规管BPPV,而B组中最常见的是后半规管BPPV,其次是水平半规管BPPV。A组中多管BPPV占14.3%,而B组中仅占1.7%,但两组比较没有统计学差异(χ2=3.47;P=0.)。两组中均无前半规管BPPV。
两组患者经手法复位的治愈率无统计学差异(χ2=3.07;P=0.)(见表3)。A组中经1~2次手法复位的治愈率为64.3%,低于B组的81.3%,但两者比较无统计学差异(χ2=3.02;P=0.)。
两组患者的复发率无统计学差异(χ2=3.50;P=0.)(见表3)。A组11例复发病例中,有9例发生在1个月内,2例发生在1个月后;B组12例复发病例中,有5例发生在1个月内,7例发生在1个月后。但两组比较无统计学差异(P=0.)。所有复发病例均经1~2次手法复位后治愈。
3讨论
突发性聋伴眩晕临床上比较常见,根据前庭功能检查结果可分为急性前庭功能低下、BPPV、前庭功能正常三种类型[14],其中BPPV所占比例24%~48%[7,14]。本研究结果(32.5%)与此一致。由于耳蜗与前庭在解剖上比邻,易受一些共同因素的影响,如血管栓塞、内耳灌注不足、病毒感染、内耳免疫损伤和出血等[15-17]。与原发性BPPV相比,突发性聋并发BPPV病因相对清晰,可能有不同的病理机制。
目前,普遍认为原发性BPPV最常累及的半规管是后半规管,其次是水平半规管,前半规管BPPV和多管BPPV相对少见。然而,对于突发性聋并发的BPPV受累情况各学者观点不一。Kim等[18]学者认为突发性聋并发的BPPV与原发性BPPV一样,最常见类型是后半规管BPPV,其次是水平半规管BPPV。吴子明等[4]学者也有类似的报道。但有学者[8,19,20]持相反的观点,认为水平半规管BPPV是最常见类型,其次是后半规管BPPV。本研究结果与后者一致。这种分歧的可能原因是:①研究对象的病程不一致。突发性聋有一定的自愈率,即使不治疗,部分患者的耳蜗和前庭功能也可逐渐恢复,但各受损半规管功能恢复时间可能不一致,所以在不同的时间点行变位试验检查,可表现出不同类型的BPPV;②患者的构成比不相同。有些研究以高频型或平坦型突发性聋为主,而有些研究以全聋型为主,提示不同研究受试者间半规管损伤程度也可能存在差异,从而表现为不同类型的BPPV。
本研究结果有28例突发性聋并发BPPV,其类型均为全聋型。根据年我国突发性聋多中心临床研究结果[21]显示全聋型突发性聋可能是内耳血管栓塞或血栓形成所致。按照内耳的血供关系分析如下:内听动脉是内耳的唯一供血动脉,它有三个主要分支:①供应椭圆囊、前和水平半规管的前庭前动脉;②供应耳蜗顶回的耳蜗后动脉;③供应耳蜗基底回、后半规管和球囊的前庭蜗动脉。若内听动脉栓塞,则整个耳蜗和前庭器官受损,出现严重听力损失和持续性眩晕,类似化脓性迷路炎表现,与突发性聋并发BPPV的临床特点不符,提示其病变血管可能发生在内听动脉的分支血管。耳蜗与椭圆囊之间没有共同的分支血管,耳蜗总动脉有耳蜗后动脉和前庭蜗动脉两个分支血管,是耳蜗、后半规管和球囊的唯一供血动脉。若耳蜗总动脉之后的分支血管栓塞,可导致耳蜗、后半规管和球囊功能损伤,球囊斑的耳石可发生脱落、移位进入半规管。由于后半规管和水平半规管的位置较低,耳石密度大于内淋巴液,因此,耳石易于沉积在后半规管和/或水平半规管,但由于后半规管的功能发生完全或不完全损伤,进而这部分患者在发病初期行Dix-Hallpike试验可出现假阴性,从而解释为什么本研究A组中最常见的类型是水平半规管BPPV,而B组中最常见的类型是后半规管BPPV。随着病情的变化,部分患者的耳蜗和前庭功能可逐渐恢复,尤其是后半规管功能恢复将会提高后半规管BPPV的发生率,这可能是本研究结果与其他研究不同的原因。另外,为什么A组中仍有部分患者表现为后半规管BPPV或同时并发水平半规管BPPV,可能是因为这部分患者的后半规管功能只是不完全损伤,后半规管的前庭眼反射仍存在所致。但也有学者[16,17]提出内耳出血、病毒感染等学说来解释这种现象。其确切发病机制还有待今后进一步研究确立。
本研究筛选起病1周内的突发性聋为研究对象,避免耳蜗和前庭功能变化对研究结果的影响,尤其是伴眩晕者,其症状和体征可随时间而发生改变,还有听力损失相对较轻者,易被眩晕症状所掩盖而延误诊治,由于不能观察到疾病的早期表现及转归,可造成BPPV漏诊或误诊为非BPPV眩晕,从而影响研究结果的真实性。但是,严格的纳入标准也可能使部分迟发的继发性BPPV排除,其中就包括3例平坦型和高频型突发性聋继发的BPPV病例,由于不知患者早期的发病情况而被排除,这部分病例突聋与BPPV发作间隔时间较长,听力曲线类型不一致,推测可能由不同的病因所致。另外,急性期突发性聋并发BPPV易于理解和接受,两者为共同的致病因素所致,但若两者间隔时间太长,其内在联系将会降低,可能有不同的致病因素。
许多研究[18,22]表明与原发性BPPV相比多管BPPV在突发性聋并发的BPPV中相对常见。Kim等[18]学者报道了63例突发性聋并发BPPV病例,其中多管BPPV14例,约占22.2%,明显高于原发性BPPV的7.7%。Lee等[22]学者也有类似的报道。分析原因可能是突发性聋是急性起病过程,耳蜗和前庭发生急性损伤,导致大量耳石脱离,从而同时进入多个半规管的概率相对较高所致。本研究A组28例病例中,有4例多管BPPV,约占14.3%,高于B组的1.7%,但两组比较没有统计学差异。由于本研究两组病例多管BPPV例数均较少,因此,两者之间是否存在差异还有待今后扩大样本量进一步研究确立。
突发性聋是否对BPPV的疗效产生不良影响,各文献报道不一。Kim等[18]学者比较分析63例突发性聋并发的BPPV与例原发性BPPV的疗效,结果前者手法复位的次数4.28±2.12次,后者1.34±1.74次,前者手法复位的次数明显要多于后者。作者认为可能是突发性聋并发BPPV急性期内耳微环境的变化持续存在,椭圆囊斑/球囊斑的耳石不断脱离和/或吸收减少,导致治疗相对困难。Lee等[22]学者有类似的报道,认为前者手法复位相对困难与前庭功能损伤有关,并发半规管轻瘫手法复位相对困难。然而,有学者[8,23]持对立的观点,认为突发性聋并发的BPPV与原发性BPPV手法复位的疗效无明显差别,前者经1次手法复位的治愈率高达69.2%~76.9%。本研究A组中经1次手法复位的治愈率50.0%,经2次手法复位的治愈率14.3%,均低于B组的61.0%和20.3%,但两组比较无统计学差异,因此,本研究尚不认为突发性聋对BPPV的疗效产生不良影响。
BPPV的复发率各文献报道相差较大,10.0%~40.6%[10,24]。有学者[10,24,25]认为复发率与外伤、迷路炎、膜迷路积水、骨质疏松、突发性聋等致病因素相关。但也有学者[26]认为原发性BPPV与继发性BPPV的复发率无明显差异。本研究A组复发率39.3%,高于B组的20.3%,但两组比较无统计学差异,尚不认为突发性聋是BPPV复发的危险因素。A组11例复发病例中,有9例在1个月内复发,2例在1个月后复发,提示突发性聋可能是BPPV早期复发的危险因素,但两组比较无统计学差异,因此,也不能认为突发性聋影响BPPV早期复发。
4结论
突发性聋伴眩晕患者中BPPV所占比例约为32.5%。BPPV发病多在突聋后1周内,最常见类型是水平半规管BPPV,其次是后半规管BPPV。与原发性BPPV相比,突发性聋并发的BPPV手法复位的治愈率和复发率无明显差别。
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