14岁男性，突发肢体无力、偏侧感觉异常伴头痛。本期译自《Neurology》杂志第95卷第9期，发表于年9月1日。点击下载文献原文
Section1
病例介绍：
14岁男性，突发右脚无力就诊急诊科。患者既往房性心动过速病史。1月前有腹泻及细菌性肺炎病史。2周前出现头部顿痛、易激惹及颈痛病史。1周前出现间断尿失禁及右面部发红。5天前摔倒史。4天前出现双侧臀部疼痛伴麻木，随后进展至双侧大腿。就诊当天，患者突发右脚力弱。
患者神经科查体右踝背屈、内旋、外旋力弱（4级），右腿针刺觉减退，右踝振动觉减退。双侧跟腱反射消失，双侧膝反射减弱。余正常。
Q定位诊断？鉴别诊断？
译者注：定位来看，双下肢运动神经感觉神经均受累，不对称，有可疑根痛，双上肢无异常。有尿失禁，需考虑腰膨大以下脊髓受累可能。但患者有颈痛及右面部发红，定位范围也应考虑脑膜及自主神经。定性诊断方面，有前驱感染史，急性起病，首先考虑炎症。
Section2
认知、颅神经（-）。下肢无力，反射减低，考虑下运动神经元。感觉异常，考虑背根受累。尿失禁及发红提示自主神经系统及脊髓受累。但头痛、易激惹提示脑膜受累的可能。总体上，患者呈现多发神经炎及脊髓炎的表现。
鉴别诊断上包括AIDP、急性弛缓性脊髓炎（骶髓）、NMOSD、菜姆病等等。
下一步方案？
译者注：腰穿、头及腰椎MR、肌电图先安排上吧
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头MR提示左侧顶叶皮层下白质T2高信号（图A），右侧三叉神经T2增强像增粗及强化（图B）。脊髓MR发现T2像T11-脊髓圆锥高信号（图CD），马尾神经根多发强化（图E）。
脑脊液化验提示细菌性脑膜炎改变。白细胞升高（/uL，84%淋巴细胞），糖下降（33mg/dl），蛋白升高（mg/dl）。脑脊髓培养阴性。CSFOB（-），AQP-4抗体（-）。血莱姆病抗体阳性。
最终诊断：莱姆病。
下一步治疗？
译者注：莱姆病的诊断没有问题了。能想到莱姆病的可能并完成相关检查且排除了其他诊断是本病明确诊断的关键。MR上神经根强化的影像识别对于诊断至关重要。
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在等待检查结果期间，已给予患者丙球治疗（不能除外AIDP，2g/Kg，持续5天）。住院12小时，患者出现左侧面神经受累症状。莱姆病抗体结果回报后，立即给予了静脉头孢曲松治疗。由于莱姆病相关面神经麻痹可能会因为类固醇治疗而加重，所以未启动甲强龙治疗。丙球治疗方案也立即中止，因为有可能加重神经莱姆病扩散。患者出院后继续口服21天多西环素。出院1月后复诊，患者右肢力量恢复至5-级，膝反射恢复正常，跟踺反射恢复至左2+右1+。感觉障碍完全消失。
讨论
神经莱姆病诊断需要包括神经系统受累+阳性血清学结果+流行病学史3项，游走性红斑可能会出现。临床中，血清学进阶检测学最为常用（ELISA随后Westernblot）。头孢曲松及多西环素是治疗神经莱姆病的首选方案。莱姆病相关特发性颅高压可使用乙酰唑胺治疗。莱姆病最常见的神经系统损害有脑膜炎、颅神经病、神经根神经炎等，莱姆病相关周围神经损害常为多灶性轴索损害。莱姆病三叉神经受累少见，不到5%。总之，莱姆病流行病区出现多发的神经系统受累症状及体征，应考虑神经莱姆病的可能。
译者注：笔者曾经在急诊见到1例突发孤立颈部根痛的患者，疼痛症状明显，多项检查未能明确诊断，最终血莱姆病抗体弱阳性确诊，最终患者转至专科继续治疗。当遇到多灶周围神经损害，急性起病，应考虑神经莱姆病的可能。
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