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上海交通医院耳鼻咽喉头颈外科、眩晕诊治中心
基金项目：“十二五”国家科技支撑计划（No:BAI12B02）、上海市教育委员会高峰高原学科建设计划(No:)
作者语：没有鉴别就没有诊断，完成鉴别应该掌握临床表现类似的不同疾病，急性前庭综合征也如此。根据临床特征本研究将AVS大致分为10类，但每类疾病同样可能为病因不同的多种疾病，需要从各方面进一步认识，包括病因学、前庭功能特征，如多发性硬化早期可以表现为孤立的、急性、单侧前庭功能严重减退的表现。本研究仅为初步探索，各类疾病的核心特征如前庭神经炎的核心的诊断标准仍需要探讨。
摘要
目的：分析急性前庭综合征中各种疾病临床特征和构成，为制定合理的诊断、进一步的治疗策略提供参考。
方法：回顾性分析从年06月到年01月在上海交通医院耳鼻咽喉头颈外科门诊就诊的患者的病历资料（包括姓名、性别、年龄、糖尿病、高血压、眩晕病史及家族史等），神经系统检查和前庭功能检查以及影像学检查等。根据诊断标准进行分类诊断，并分析患者病史信息等数据。
结果：共77名急性前庭综合征患者，男33例，女44例，平均年龄48.25±14.39岁，年龄区间17-66岁。其中前庭神经炎患者34人，突发性聋伴眩晕19人，听神经瘤1人，伴偏头痛的急性前庭综合征6人，亨特综合征伴眩晕3人，外伤后眩晕1人，急性双侧前庭病1人，急性迷路炎3人，后循环梗死1人，其他急性眩晕综合征9人。不同病因间年龄、病程差异无统计学意义(P0.05)，前庭神经炎和突发性聋伴眩晕两组之间甩头试验、自发性眼震、耳鸣及听力下降等各指标间差异均有统计学意义（P0.05）。突发性聋伴眩晕与其他急性眩晕综合征间听力差异有统计学意义（P0.05）。
结论：就诊于耳鼻咽喉头颈外科门诊的急性前庭综合征患者中，多数为周围性急性前庭综合征，以前庭神经炎、突发性聋伴眩晕为主，伴偏头痛的急性前庭综合征不在少数，中枢性眩晕也可见。
关键词：急性前庭综合征；眩晕；诊断;眼震
急性前庭综合征（acutevestibularsyndrome,AVS）是一组以急性持续性眩晕为主要症状，通常伴有恶心、呕吐、眼震、姿势不稳等提示新出现并正在发生的前庭系统功能障碍的临床综合征，也可以包括提示耳蜗或中枢神经系统功能紊乱的症状和体征，常持续数天到数周甚至更长，严重时影响患者日常生活和工作[1-5]。关于急性前庭综合征中各类疾病构成尚缺乏深入研究，本研究收集就诊于耳鼻咽喉头颈外科门诊患者的临床资料，对AVS进行分类，为进一步的临床诊断、治疗和深入研究提供依据。
资料与方法
1.研究对象
回顾性分析年06月至年01月期间来上海交通医院研究者门诊就诊并确诊为急性前庭综合征患者的一般情况、症状、体征及必要辅助检查结果等临床资料。本研究纳入77例患者，男33例，女44例，平均年龄48.25±14.39岁，年龄区间17-66岁。
2.收集资料
所有患者就诊时将主要症状、床旁查体（自发性眼震、甩头试验、Romberg试验及Fukuda试验等）录入眩晕电子病历系统，后期结构化并进行分析。其它必要辅助检查如纯音测听、前庭功能检查、颞骨CT、颅脑MRI用于具体疾病的确诊，如急性迷路炎、听神经瘤等。
3.纳入和排除标准
参照年Bárány学会制定的前庭疾病国际分类（ICVD）[6]以及具体疾病的诊断标准[6-10]进行疾病分类诊断。纳入标准包括：1）首次眩晕或头晕或平衡障碍发作；2）持续时间大于24小时。排除标准为：1）首次发作，持续时间小于24小时；2）反复发作的眩晕综合征如梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕等；3）慢性持续性眩晕或头晕，持续时间大于3月，如双侧前庭病等。
4.分类依据
4.1符合纳入和排除标准，且有具体疾病诊断标准的病例归于具体疾病，包括突发性聋伴眩晕、前庭神经炎、Hunt综合征、听神经瘤、急性迷路炎等。
4.2符合纳入和排除标准，疑似但不符合具体诊断标准者，诊断为具体疾病可能，如急性迷路炎可能。
4.3符合纳入和排除标准，伴偏头痛同时或先后发作，且不能归于4.1-4.2者，诊断为伴偏头痛的AVS。
4.4符合纳入和排除标准，不符合4.1-4.3者，归为其它AVS。
5.统计学方法：
连续性计量资料如年龄呈正态分布以均数±标准差表示，分类变量以中位数表示，数据均采用SPSS22.0统计学软件进行处理分析，对各组疾病间病程、年龄进行SNK比较，分类变量采用x2检验和SNK法，以P0.05为差异有统计学意义。
结果
1.不同急性前庭综合征的一般特征
77例患者中，男33例，女44例，男：女为1:1.33。平均年龄为48.25±14.39岁，各组之间年龄差异无统计学意义（P0.05）。
2．急性前庭综合征的分类构成
以眩晕、头晕、耳聋、耳痛、偏头痛、床旁查体、伴随疾病（中耳炎等）作为主要参数，将研究纳入的77例急性前庭综合征患者分为九类，包括前庭神经炎、突发性聋伴眩晕、听神经瘤、亨特综合征伴眩晕、后循环梗死、外伤后眩晕、急性迷路炎（+可能）、急性双侧前庭病、伴偏头痛的AVS、其它AVS等。本研究中9例（11.69%）诊断为其它AVS，主要原因为病史符合纳入标准，但缺乏查体和辅助检查的支持，不能做出具体疾病诊断。
3.急性前庭综合征临床特征
77例AVS患者中，共36例（46.75%）患者甩头试验阳性，44例（57.14%）出现自发性眼震，22例（28.57%）Romberg试验阳性，29例（37.66%）Fukuda试验阳性。15例（19.48%）患者出现耳鸣，23例（29.87%）出现听力下降，2例（2.60%）出现耳闷胀感。不同病因急性前庭综合征临床特征不同。前庭神经炎和突发性聋伴眩晕在甩头试验、自发性眼震、耳鸣、听力等指标间差异有统计学意义（P0.05）。突发性聋伴眩晕与其他急性眩晕综合征间听力差异有统计学意义（P0.05）。其他指标在各组之间差异无统计学意义。
4.前庭神经炎和突发性聋伴眩晕的临床特征
前庭神经炎和突发性耳聋伴眩晕的具体临床特征如表1。
表1前庭神经炎和突发性耳聋伴眩晕的具体临床特征
5.1例后循环梗死的临床特征
诊间查体和前庭功能测试示明显的眼动异常，包括凝视性眼震（图1）、跟踪（图2）和扫视异常（图3），vHIT基本正常，MRI示右侧延髓急性梗死灶（图4），累及同侧前庭神经核。
图1凝视性眼震右侧凝视时眼震快相朝右，左侧凝视时眼震快相朝左，伴凝视不稳定
图2随机扫视异常
图3跟踪异常
图4MRIDWI序列示右侧延髓前庭神经核急性梗死灶
讨论
与既往研究类似，不伴和伴听力下降的最常见的急性前庭综合征为前庭神经炎和突发性聋伴眩晕。前者以急性持续性眩晕为特征，不伴有听力障碍。本研究中前庭神经炎20人（58.82%）甩头试验阳性，19人（55.88%）出现自发性眼震，而突发性聋伴眩晕中6人（31.58%）甩头试验阳性，4人（21.05%）出现自发性眼震，其中1人为下跳性眼震，两种疾病自发性眼震和甩头试验的差异提示病因及发病机制不同。值得注意的是，前庭神经炎和突发性聋均是基于症状学、查体和听-前庭功能的诊断，而不是病因学诊断，基于病因学诊断需要进一步的证据支持，这也是所有眩晕疾病诊断的难点。而亨特综合征为面、听神经受带状疱疹病毒感染，根据耳痛、耳周疱疹、面瘫等症状和体征[11]，可以与前庭神经炎相鉴别。
前庭性偏头痛的眩晕特征为中重度的前庭系统受损症状，持续5分钟到72小时[12]。本研究6例（7.79%）急性眩晕发作期间或前后伴有偏头痛发作，该组病人由于首次发作，尚不能诊断为前庭性偏头痛（需要5次发作以上[12]）。伴偏头痛的急性前庭综合征患者病程短于、预后好于前庭神经炎患者，提示伴偏头痛的AVS与前庭神经炎发病机制可能不同。本研究中伴偏头痛的AVS患者样本较少，缺乏长期的随访结果，需收集更多资料探索该类疾病的本质。
3例急性迷路炎患者均为慢性中耳炎伴急性持续性眩晕，2人伴自发性眼震。Kim,C等[13]研究发现方向固定的自发性眼震是迷路炎最常见的眼震形式。3例患者均行颞骨CT检查，1例伴有迷路的破坏。3例患者中2例确诊为急性迷路炎，1例诊断仅病史提示急性迷路炎，缺乏查体和影像学支持，诊断为急性迷路炎可能。
本研究中听神经瘤和后循环梗死各1例。1例听神经瘤患者就诊时一侧极重度聋，查体见Ⅲ度自发性眼震，初次诊断为突发性聋伴眩晕，行MRI检查后见桥小脑角占位，修正诊断为听神经瘤。尽管听神经瘤是一种缓慢生长的肿瘤，一些患者也可能会表现为急性眩晕发作。既往研究表明，肿瘤大小的急剧变化，如肿瘤生长或肿瘤内出血或囊性变化会压迫前庭神经或小脑，导致急性前庭症状。直接压迫前庭神经会导致脱髓鞘、微循环减少，从而损害神经结构。另外，肿瘤的分泌物引起的代谢改变可能导致前庭功能的突然丧失[14]。另有研究表明，由机械或生物化学损伤引起的前庭感觉输入的突然改变可能是眩晕急性发作的一种机制，急性眩晕发作可能反映了残余前庭功能的急性恶化[15]。该患者出现自发性眼震提示前庭神经受到上述可能因素影响导致前庭功能的急性的、严重的功能障碍。1例后循环梗死患者查体见自发性眼震、凝视性眼震、眼动测试异常（图2-4），提示中枢病变可能，MRI检查进一步明确脑干梗死部位（图5）。
虽然周围性眩晕发病率高于中枢性眩晕[16]，但当出现急性前庭综合征的患者时，区别外周性或者中枢性眩晕，排除中枢性致命性疾病最为重要，而全面的床边检查有助于早期区分两种AVS。目前认为HINTS检查（头脉冲、眼震、眼偏斜）对AVS的诊断具有很高的灵敏度和实用性，其中最重要的一种为头脉冲试验（HIT），检查中如果出现矫正性扫视则提示外多为周性前庭病变，反之则为中枢性[3,17-19]。因此，床旁查体对于早期鉴别外周和中枢AVS具有重要价值。眼震电图作为常规的检查方法也可用于鉴别中枢性和周围性眩晕，甚至可以辅助定位或者定性诊断[20]。
明确急性前庭综合征各分类疾病的组成有助于推动AVS的精准诊断，以及随后的个体化治疗。各AVS临床特征各不相同，可以利用详细的眩晕病史、伴随症状、眼震特征、头脉冲试验、前庭功能检查、影像学等进行精准分类诊断，从而有助于对不同类型的急性前庭综合征进行有区别治疗。
不足之处：本研究为回顾性研究，基于耳鼻喉科门诊病例的研究，资料的完整性可能有缺陷，同时部分类型疾病数量太少，随访时间短，结果可能有一定缺陷。
结论
就诊于耳鼻咽喉头颈外科门诊的急性前庭综合征患者中，多数为周围性AVS，以前庭神经炎、突发性聋伴眩晕为主，伴偏头痛的AVS不在少数，中枢性眩晕也可见。本研究需要对一些病例如伴偏头痛的AVS进行长期随访，明确其性质，避免不当治疗。
来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，年32卷11期
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