“梅尼埃病的诊疗管理声明”
问题来源：
今日一名护士小姐姐自述近期发作性眩晕，哭哭啼啼地来看病
细问之下，持续耳鸣，且随着耳鸣的波动性加重，眩晕症状有所加重，持续数小时不等
耳鼻喉科也看过了，营养神经的药物也吃上了，倍他司汀也整上了，小姐姐依然担心的要命，生怕自己走路跌倒。
一套检查做下来，中枢的问题不考虑，周围性眩晕的可能较大，梅尼埃病就蛮符合。
那今天的问题就是来看看梅尼埃病如何诊疗及管理
一、梅尼埃病肯定诊断
①眩晕至少发作2次，持续20分钟-12小时；
②在眩晕发作之前、同时或之后患耳至少1次记录到低－中频感音神经性听力下降；
③波动性耳部症状（听力下降、耳鸣或耳胀满感）；
④通过检查排除其他原因引起的眩晕症。
（这个小姐姐这几点都很符合）
梅尼埃病可能诊断：
①眩晕至少发作2次，持续20分钟-24小时；
②波动性耳部症状（听力下降、耳鸣或耳胀满感）；
③通过检查排除其他原因引起的眩晕症。
（区别在哪呢？眩晕持续时间和纯音听力结果，而且梅尼埃发作不超过24小时）
二、鉴别诊断：
①可以有听力波动的眩晕，包括前庭性偏头痛、耳梅毒、急性迷路炎；
②自身免疫性内耳病；
③前庭神经鞘膜瘤；
④前庭神经炎、假性前庭神经炎、卒中等。
（所以要注意误诊）
重视前庭性偏头痛（VM）的评价
①病史：大多VM患者比MD患者年轻，且女性比例高，多有偏头痛家族史；
②诊断：
VM的前庭症状5分钟-72小时；
必须出现符合VM诊断标准中的主要头痛及次要症状特点，才是真正的VM。
在MD的发作中也可能会出现偏头痛、恐光、偏头痛先兆等表现，患者同时符合2个标准时诊断为“二元”疾病共病。
当MD与VM难于鉴别时，首选无创性治疗，而不是手术尤其是破坏性手术。
（时间，电测听，很重要）
三、电测听怎么解读：
MD的肯定诊断“低、中频听力损失”是指频率≤Hz的听力减退。
MD通常（最初）单耳起病，患者常出现非对称性听力损失，两耳的PTA（、、Hz的平均阈值）差异＞15ｄＢ，或两耳WRS差异＞15%。
部分MD患者最终可累及双耳，记录双耳的听力损失不仅可确定MD最初受累耳情况，还可记录对侧耳的潜在异常。
四、MD与影像学
内听道和后颅窝的MRI检查。
①可以早期排除内耳或蜗后病变；
②通过经鼓室（IT）、经静脉（IV）、经咽鼓管投放钆造影剂后所行的延迟MRI可以显示内淋巴积水。缺点在于费用昂贵、造影剂风险、有创等
（并非所有的MD患者都可显示内淋巴积水，故MRI检查目前尚不能作为MD临床实践的常规检查方法。）
五、前庭功能、电生理检查在MD诊疗中的作用（非常规，非必须）
①半规管功能检查。
仅可用于评估双侧前庭功能减退及前庭外周疾病的代偿情况。不应通过常规的前庭功能测试作出MD的临床诊断，
②前庭诱发肌源性电位（VEMPs）
评估和研究前庭功能状况、病理和疾病发展阶段以及治疗有效的相关性。
③耳蜗电图：
MD是一种临床诊断，不需要常规行耳蜗电图检查。
④利用甘油的高渗作用进行甘油试验
甘油给药后，患者纯音测听结果显示内耳功能得到一定改善，证实其存在耳蜗内淋巴积水，对诊断梅尼埃病有一定意义，但其阳性率低，存在一定局限性。
六、MD患者的健康教育
告知MD的长期影响，如：听力丧失、前庭/平衡问题和耳鸣；应向患者解释治疗方案，并说明每种选择的风险和收益；
进行破坏性手术之前，应告知患者梅尼埃病确实会影响对侧耳。
鼓励患者记录症状、诱因和缓解因素，并强调持续跟踪的重要性。
七、MD急性发作期
①第一代抗组胺药物会透过血脑屏障与组胺、乙酰胆碱受体结合，从而抑制眩晕症状。常用的药物包括：乘晕宁（25-50mg/6h）、氯苯甲嗪（12.5-25mg/8h）、苯海拉明乘晕宁（25-50mg/6h），异丙嗪为常用注射药物，这些药物抑制眩晕的效果也近似，副作用是：嗜睡、口干和尿潴留。
②苯二氮卓类药物是γ－氨基丁酸受体激动剂，常用的有：安定（2-10mg/8ｈ）、劳拉西泮、氯硝西泮，缺点是易出现药物依赖；阿普唑仑因快速抗药及停药后的并发症，不建议使用。
③抗胆碱能类药物（东莨菪碱和阿托品）易出现副作用、药物毒性和停药效应，通常不用于MD的急性眩晕控制。目前没有足够的证据证明任何一种药物控制眩晕效果更优。
八、减少或预防MD发作
钠、咖啡因和酒精摄入过量、变态反应的诱发因素和精神压力
限钠、最好不超过1.5克，限/禁咖啡因和限酒
针刺治疗，还可联合中药内服、艾灸治疗、穴位贴敷、耳针疗法、穴位注射等多种内外治法，
利尿剂的维持治疗
包括噻嗪类药物（可抑制肾脏远曲小管对钠和氯的重吸收）、保钾类（抑制集合管内的钠钾交换）、袢利尿剂（抑制钠的重吸收）和碳酸酐酶抑制剂（增加钠、钾、碳酸氢盐和水的排泄）。
临床医生应该监测服用利尿剂患者的电解质和血压，开始治疗后应定期随访、评估，并监测药物耐受性或副作用；没有明确的治疗疗程，症状减轻后，临床医生要考虑减量甚至停药。
九、鼓室注射激素治疗（ITS）
对于非侵入性治疗无效的、活动性梅尼埃病（MD）患者，临床医生可提供ITS治疗方法；
十、ITG治疗
庆大霉素对前庭功能的损害明显多于耳蜗，控制眩晕的同时，较小损伤听觉功能，有时耳鸣可以获得改善
告知ITG后的风险、表现及应对措施；治疗前、后要详细评估患者的听力和前庭功能，采用VEMP和vHIT作为评估疗效的主要方法。ITG治疗后需要前庭康复，老年人的康复过程会长达数月，部分患者遗留长期的失平衡和头晕感。
十一、MD外科手术治疗
①保存听力的手术－内淋巴囊手术的价值。涉及内淋巴囊的手术大致分为四种类型：内淋巴囊切开、内淋巴蛛网膜下腔分流、内淋巴乳突分流和内淋巴减压。
②破坏性外科治疗。对于单侧晚期MD患者无可用听力、长期保守治疗难以控制持续存在的眩晕、特别是伴致残性Tumarkins耳石危象（跌倒）者，排除并发前庭性偏头痛或焦虑等原因后，迷路切除术是唯一可靠的治疗方法。
患者可能出现长期姿态不稳或头晕，手术耳可能出现耳鸣或耳鸣加重；手术风险包括脑脊液漏、面瘫等。术前需与患者充分沟通，中枢前庭功能代偿可能需要几周到几个月的时间，以及如果对侧继发MD可能导致双侧前庭功能障碍。
十二MD慢性失衡应选择前庭康复（VR）治疗
MD急性发作时不推荐康复治疗
主要治疗目的是减轻慢性眩晕症状，缓解平衡相关症状、提高姿态维持的稳定性、促进前庭代偿，主要用于治疗慢性平衡功能障碍
十三、MD患者的听力康复
设定适当的短期和长期预期。根据双耳听力损失的程度，分别可选择传统助听器、交叉式助听器、双耳交叉式助听器；当一侧重度以上聋而另一耳听阈小于20ｄＢＨＬ时，可以考虑骨锚式助听器。如果耳聋程度严重到助听器无法解决时，可以考虑人工耳蜗植入。
来源：听力学及言语疾病杂志，年第28卷第5期中国医药教育协会眩晕专业委员会本
