FiroozehAlvandi
HarveyG.Klein
叶向军龚旭波谢珏译卢兴国审校
血液成分输注的任何不良反应被认为是输血反应。大多数反应发生在输注开始或输注过程中。其他的，包括产生同种抗体、铁超负荷，以及一些寄生虫与病毒感染，可数月或数年内不表现出来。
由于大多数输血反应发生在15分钟内，早期、密切监测生命体征和状态可防止更严重的反应。如果怀疑有反应，应当停止输注，通知输血科，采集适当的样本，并且继续监护患者。
输血反应通常分为溶血性与非溶血以及急性与迟发性。溶血反应可能是免疫介导也可能是非免疫介导（表24-8）。
一、急性溶血性输血反应（免疫介导）
急性溶血性输血反应可能是严重且致命的。大多数由患者血浆与供者红细胞之间ABO血型不相容引起，而且可能涉及患者之间的血液误输。
表24-8输血反应
急性/重型
迟发性/潜在性重型
其他
免疫性
急性溶血性输血反应；镰状细胞溶血性输血综合征；过敏性反应；输血相关急性肺损伤
迟发性溶血性输血反应（红细胞抗原同种异体免疫）；人类白细胞抗原同种异体免疫；输血相关性移植物抗宿主反应
轻度过敏/荨麻疹反应；输血后紫癜；发热性非溶血性输血反应
非免疫性
细菌性败血症循环超负荷空气栓塞
病毒传播；寄生虫传播；朊病毒传播；含铁血黄素沉积
血管紧张素转化酶抑制剂相关性低血压
（一）表现发热、寒战、腰或背部疼痛、呼吸困难、胸痛、焦虑；严重时出现低血压、肾功能衰竭、休克甚至死亡。
（二）机制在受者血浆中由预先存在的免疫球蛋白M（IgM抗体）型天然同种红细胞凝集素，抗A和（或）抗B抗体导致的ABO血型不合引起输注的红细胞被破坏。血管内溶血是由补体结合IgM所致的并且血红蛋白在肾脏被清除：使患者的血浆成为粉红色而尿可变成棕红色。严重溶血可导致贫血。细胞因子的释放促进了肾功能衰竭、低血压、休克和DIC。
（三）评估提交到血库：
●输液器、涉及血液单位和在发生反应4个小时之内输入的所有血液均应提交。
●用患者血标本重复ABO血型和Rh血型测定，交叉配血和DAT（通常阳性）；评估其他参数，如红细胞压积（降低），乳酸脱氢酶（增加），结合珠蛋白（降低），以及胆红素水平（6个小时左右通常升高）作为溶血的指标[1]。
●输血后首次排泄的尿液检查血红蛋白尿。
●输血反应报告包括详细事件，体征/症状，并记录患者输血前和输血后的生命体征。
（四）处理必须停止输血，并断开针座而以生理盐水维持静脉入口。应以液体和增压剂保持血压和肾血流量；应诱导利尿使尿量维持在ml/小时以上[6,21]。在反应原因确定之前，应禁止再输血。应监测凝血状态。
（五）预防仔细检查血液单位上的信息和患者身份。万一患者身份出错，必须采取紧急步骤以确保第二个患者不出错。
二、被动抗体输注
如果输入大量ABO血型不相容的血浆（通常是O型FFP或单采血小板输给A型患者）可发生严重的急性溶血。通常识别并处理急性贫血就可以。
三、镰状细胞溶血性输血综合征
镰状细胞性贫血患者的溶血性输血反应的风险增加。因为除了输注的不相容红细胞外自体红细胞也被破坏，以及输血后红细胞生成受抑，可能发生更严重的贫血（高溶血性综合征）[1,21,22]。输血相关性溶血可类似严重的输血后疼痛危象，而且可因为血红蛋白降低，补体激活，发热耗氧量增加和继续输注等因素而加剧。在美国，镰状细胞性贫血（几乎全为非洲裔）与多数献血者（主要为非洲裔）的红细胞抗原表型内在的差异使镰状细胞性贫血患者同种抗体形成和免疫性溶血风险增加。此外，镰状细胞病患者往往长期大量输血。在输血治疗早期检查镰状细胞贫血症患者的红细胞表型有助于管理同种异体免疫和可疑的输血反应。
四、迟发性溶血性输血反应
迟发性溶血性输血反应（DHTR）是先前通过输血或怀孕已经被免疫（初次免疫）的患者在输血后几天到几周之内出现的反应。因为其表现可能较轻微而且发病时症状迟缓，可能无法立即确认DHTR，因此很可能少报[21]。死亡罕见。确认这些反应的重要性是记录抗体的形成，从而防止日后输血发生严重的溶血反应。
（一）表现发热伴或不伴寒战，红细胞压积降低，高胆红素血症和黄疸。血红蛋白轻微下降可能是惟一的临床表现。DAT通常阳性。由于溶血发生在血管外，血红蛋白尿罕见。
（二）机制重复刺激以及以前有同种异体免疫患者中再次接触有害抗原时抗体出现加快（记忆反应）。
（三）处理密切监测患者Hb水平以证明溶血是否在继续，支持疗法。
（四）预防将来必须使用相关抗体所对应抗原呈阴性的血制品，即使已经检测不到抗体。必需为患者做好标示以防止将来发生反应（抗体提示卡或腕带）。
五、其他原因的溶血
其他易与溶血性输血反应相混淆的暂时与输血相关的其他溶血原因，包括药物所致的溶血、机械性和热溶血以及细菌污染红细胞单位有关的溶血。药物引起的溶血可出现贫血，DAT阳性，LDH和胆红素升高。溶血可能为血管内也可为血管外，因此结合珠蛋白可能减少，并出现血红蛋白血症和血红蛋白尿。溶血可能是由于血液与低渗溶液（D5W，低渗盐水，蒸馏水）或药物一起使用而引起的。机械性溶血可能是由于人工心脏瓣膜和其他血管内装置，以及通过小口径导管输血引起的。热溶血是红细胞接触过冷（冰冻，低于1~6℃，使用无监测器的冰箱）或温度在42℃以上（暖血器故障或无监测器的非常规的暖血方法）；这些情况DAT应为阴性；但这些反应中有些是致命的。
六、过敏性输血反应
输入非常少量的含血浆血液后可发生过敏性输血反应。在罕见情況下过敏性反应可迅速导致死亡。致敏的IgA缺乏患者在接受含有IgA的血浆时特别容易过敏。
（一）表现突然发作的潮红、寒战、呕吐、腹泻、开始高血压随后降低、全身性水肿、咳嗽、喘鸣、喉头水肿，并进展为呼吸窘迫和休克。发热不是过敏反应的特征。
（二）机制对输入的蛋白质产生IgE介导的过敏反应。
（三）处理停止输血并使用针对过敏反应的标准措施：肾上腺素，类固醇激素，循环支持。必须检查抗IgA或其中亚型的抗体，以确定诊断。
（四）预防通常不可预测或预防。IgA缺乏患者之后的输血应来自IgA缺乏的供者。如果没有IgA缺乏的血液成分，患者可能受益于接受去除血浆的血制品，如洗涤红细胞和血小板或冷冻去甘油红细胞。
七、输血相关急性肺损伤
输血相关急性肺损伤（TRALI）是与输注含血浆的血液成分相关的非心源性肺水肿，其中包括几乎所有的血液成分。以前可能少报[21]，估计发生率为输血的1/而死亡率达6％~10％[1]。
（一）表现急性呼吸功能不全，心动过速，呼吸困难，低血压，氧饱和度下降（室内空气下氧饱和度90％），寒战，强直，升高1~2℃的发热，胸部X光显示无心力衰竭或中心静脉压升高情况下的双侧肺浸润（白视），与其他原因无关的急性肺损伤[21,23]。在输血期间或6小时之内（通常在2小时后）发生反应。低氧血症可能需要插管（70％~75％的病例）[21]。症状消退迅速；96小时胸部X图像变正常或回到基线；在48~96小时临床痊愈。
（二）机制供者与受者之间抗中性粒细胞抗体和（或）抗HLAI类和Ⅱ类抗体与相应抗原的反应，发生在肺血管系统，并最终导致内皮损伤。在大多数情况下输注供者抗体有效；经产的女性更可能有HLA/HNA同种异体免疫反应，因为他们可从自身输入同种异体抗原。大约5％病例中受者会出现抗供者血浆中细胞的抗体。在10％的病例中，没有鉴定到供者或受者的抗体。
TRALI第二种可能的病理生理机制是“二次打击”理论，认为是由于具有潜在疾病的患者中（促炎症反应状态）已接触抗原的肺部白细胞与输血引起的生物活性反应调节剂（脂质、细胞因子）之间相互作用所致。
（三）处理停止输血和提供支持疗法。
（四）预防有过TRALI经历的患者，在将来的输血中发生TRALI的风险不一定增加，除非接受同一供者的血液。通常无限期推迟该供者献血。许多血液中心现在优先从男性供者中吸出血浆，以减少来自经产女性供者的风险[24]。
八、循环超负荷
循环超负荷或血容量过多输血的症状与TRALI相似。与TRALI不同的是，循环超负荷伴有中央静脉血压升高与心力衰竭。在循环超负荷中肺水肿是心源性的并可导致充血性心力衰竭或使已经存在者加重。在无其他合并因素的情况下，循环超负荷很少致命。儿童，老年人，危及心、肾或肺功能者，或血浆容量扩张状态的患者（等容慢性贫血、地中海贫血和镰状细胞病）特别危险[6,21]。
（一）表现咳嗽、呼吸困难、紫绀、端坐呼吸、胸部不适、罗音、头痛、颈静脉扩张、烦躁以及心动过速。
（二）处理停止输血，必要时给予支持治疗（吸氧、利尿、静脉放血）。
（三）预防危险患者应以较慢的速度输入小分装血液（1ml~4ml/kg每小时），尽可能以浓缩形式。
九、输血相关移植物抗宿主病
输血相关移植物抗宿主病（TAGVHD）是一种罕见但有严重不良后果的输血反应。造血干细胞或其他器官移植后免疫功能低下的患者，先天性免疫缺陷者，某些恶性肿瘤患者（尤其是淋巴瘤和横纹肌肉瘤、恶性胶质瘤和神经母细胞瘤等一些肿瘤）和血缘亲属供者（特别是一级亲属）的TAGVHD风险特别高。如果没有这些情况或疾病，获得性免疫缺陷（如人类免疫缺陷病毒感染）和再生障碍性贫血患者并不需要辐照血液制品[1,6,21]。也可参考表24-4。
（一）表现皮疹、腹泻、肝炎、黏膜炎和全血细胞减少；死亡率接近90％，罕见生存报告[1,21]。
（二）机制具有免疫能力供者输注物中的淋巴细胞，将患者的抗原作为异物识别，并启动免疫反应。
（三）处理支持治疗，没有行之有效的具体措施。
（四）预防用伽玛射线（cGy）或X射线照射血液成分。去白细胞成分并不能预防TAGVHD。
十、细菌污染和败血症
细菌污染的开始症状出现在输注期间或输后几个小时，包括发冷和发热。在预先使用退热药或接受类固醇的患者中温度升高不那么明显。
轻度感染性反应最初可能因为潜在易使患者发热或出现类似症状和体征的情况而被掩盖[6,21]。
（一）表现僵直和寒战、发热、恶心、呕吐、腹部痉挛、血性腹泻、溶血、血红蛋白尿、严重低血压，并快速进展为循环受损、肾功能衰竭、休克和DIC。并非所有受污染的血液制品都导致临床上可察觉的败血症，但少数仍可致命。
常见的细菌污染来源是供者中亚临床的或未被识别的菌血症或采血部位的皮肤污染。在红细胞污染中通常涉及的是能在冷藏条件下存活的细菌，如耶尔森菌和假单胞菌。在室温下保存的血小板是最容易生长细菌的成分。在血小板采集物中约发生1/的污染，输血败血症约1/5万，而输注死亡率约1/50万[25]。超过一半的血小板细菌污染是由皮肤菌群、葡萄球菌、链球菌和丙酸杆菌引起的；许多细菌都不会引起严重的输血反应[6,21,25]。目前，培养阴性供者的单采血小板的感染性输血反应的风险估计还比未经培养法检查的全血来源血小板高两倍多——1:比1:7[26]。死亡率最高的通常是产内毒素革兰阴性菌污染的血液成分。
（二）评估和处理必须停止输血。所有在4小时内输注的血液和血袋应送回血库以供培养。血液成份和患者的血液样本均应送去培养。
（三）预防从采集到加工，存储和成分的使用严格遵守无菌操作，并在发血4小时内输注。
十一、轻度过敏或荨麻疹输血反应
过敏性输血反应是比较常见的，一般是不会进展到过敏症，也很少致命，以后输血不一定会再发生。
（）表现：局部红斑、瘙痒、潮红和荨麻疹，通常接近静注部位。严重的荨麻疹和瘙痒可能是过敏症的初步迹象。
（2）机制：组胺和其他过敏毒素的释放。
（3）评估和管理：轻度过敏性反应通常暂停输血即可解决，而口服或注射抗组胺药可使症状改善。轻度过敏反应时（只有荨麻疹），可以用较慢的速度继续输注原来的血液，并密切监护患者。一般没有必要进行输血反应评估。
（4）预防：过敏性反应被认为是一种特应性反应，一般不能预测。没有一种方法可预筛所有可能的有害抗原。在以前有反应的患者中预先使用抗组织胺药可改善轻度过敏性反应。
12.输血后紫癜
输血后紫癜（PTP）是一种可发生在输注任何血液成分后的极度的血小板减少症。
（一）表现在输血后几天至2~3周内血小板计数突然下降，通常为自限性，并在2~3周内未经治疗而缓解。
（二）机制抗体与血小板特异性抗原反应（最常见的是抗人类血小板抗原1a），患者可由于怀孕或之前输血而引起致敏。
（三）处理通常为自限性，但IVIg有效。一般认为在PTP发作期间输注相关抗原阴性的血小板无益，但抗原阴性的血液成分可以防止复发。如果无法得到相关抗原阴性的血液，家庭成员是一个很好的供者来源。不能自发缓解的严重PTP，而且如果大剂量IVIg无效，可能对血浆置换有反应[1,21]。
十三、输血相关低血压
（一）机制停止输血后可缓解的短暂性孤立性低血压是由缓激肽的激活引起的，并与使用床边白细胞过滤器和分离置换操作有关（尤其是白蛋白置换）[21]。接受ACE抑制剂的患者特别危险，因为ACE抑制剂阻断缓激肽的正常代谢。
（二）评估与处理必须排除过敏症，急性溶血性输血反应，TRALI和细菌污染（败血症）。
（三）预防避免床边去除白细胞（尤其是服用ACE抑制剂的患者）。
十四、非溶血性发热输血反应
非溶血性发热输血反应（FNHTR）的规定为体温上升大于1℃。FNHTR是一种在首先考虑急性溶血性输血反应，TRALI及败血症之后再作出的排除性诊断，而且确定这些症状与患者存在的医学情况或药物无关。在患者人群中FNHTR的发病率各有不同，并取决于年龄和血液成分的类型以及供者和受者的多种因素。血小板输注比红细胞或新鲜冰冻血浆更容易发生，而且较陈旧的血液成分比新鲜的，去除白细胞成分者多见（因为细胞因子在储存期间累加）。在多次输血患者中发病率较高[21]。
（一）表现寒战、发热、僵直，这些可能出现在头痛、恶心、寒冷之前，患者也可能会出现心动过速、呼吸急促和全身不适。输血后持续显著发热的患者可能有重复的反应。
（二）机制受体体内的抗体与供者白细胞或血小板（抗原）相互作用，并随后活化单核细胞；血液成分在储存期间积累的细胞因子以及致热源被动地从供者血液成分中转移到受者。
（三）评估与处理同溶血反应。可给予退热剂。
（四）预防去除白细胞（尤其是储存前去除白细胞），在极端情况下除去血浆，并输前使用退热剂。
十五、含铁血黄素沉积
在反复接受红细胞输注的患者中（通常超过50单位）发生含铁血黄素沉积或铁超负荷。一个单位的红细胞通常包含~mg的铁。
（一）发病典型的“青铜色”皮肤，肝肿大，肝纤维化和功能障碍，糖尿病和其它内分泌腺功能不良，心力衰竭。
（二）机制铁在皮肤和内脏中积累。
（三）评估与处理检查铁并给予螯合铁制剂或适当的时候放血。
（四）预防超过50多个单位红细胞时考虑给予螯合剂治疗；在镰状细胞病患者中使用置换法置换红细胞有助于延缓铁的积累[6]。
十六、输血传播的感染
在发放血液成分之前，现行的供者血液检查包括：
●HIV抗体1型和2型（抗HIV-1/2）；丙肝病毒抗体（抗-HCV），乙肝核心抗体（抗-HBc），人类嗜淋巴细胞病毒I型和Ⅱ型抗体（抗人类T细胞白血病病毒，HTLVⅠ/Ⅱ）。
●表面抗原：乙肝表面抗原（HBsAg）。
●HIV，丙肝病毒和西尼罗河病毒（WNV）的核酸检测（NAT）。
使用当前指定的检查，每次输血传播病毒感染风险的估计见表24-9[27]。血液还要用RPR检查梅毒的病原体苍白密螺旋体，用酶联免疫分析检测南美锥虫病的病原体克氏锥虫。
供应的血液中，目前没有常规检查而可通过输血传播的其他病原体和疾病[28,29]包括：甲肝病毒、微小病毒B19和登革热病毒，还有疟疾、巴贝虫病和利什曼病等寄生虫病（在美国不常见），主要感染免疫功能低下患者的弓形虫病等原虫性疾病，以及造成变异型克罗伊茨费尔特-雅各布病（vCJD）传播的朊病毒（蛋白质颗粒）[30]。
表24-9美国使用现行的检查输血传播病毒性疾病风险的估计
病毒
每次输血感染的风险
HIV1和2
1:万~万
丙肝病毒
1:万~万
乙肝病毒
1:20万~50万
HTLVI和II
1:万(细胞性成分)
西尼罗河病毒
季节性和地区性变异
引自StramerSL.Currentrisksoftransfusion-transmittedagents:areview.ArchPatholLabMed7;:-;和Dodd,RY,NotariEPIV,StramerSL.Currentprevalenceandincidenceofinfectiousdiseasemarkersandestimatedwindow-periodriskintheAmericanRedCrossblooddonorpopulation.Transfusion2;42:-
表中的范围反映各种来源的估计值
HIV为人类免疫缺陷病毒;HTLV为人类嗜T淋巴细胞病毒
十七、异体输血的替代品
替代品用作血液成分治疗是可行的，而且在拒绝异体血液成分或血液制品输注的出血患者中（通常由于宗教信仰）或者经适当输血治疗无效的出血患者可能特别有用。异体输血的替代品[6,31]例举见表24-10。一些药物性止血剂使用指征的概括见表24-11[1,32]。
表24-10异体输血替代品举例
术前
术中
术后
自体血采集：供者Hb应达到或超过g/L；供者无细菌感染风险；两次采血间隔不少于五天，手术前72小时后不采集；自体血液与异体血液成分的储存期相同；可冰冻保存，直至使用；防止病毒感染的传播，红细胞抗原同种异体免疫，一些输血反应；细菌污染和文书上的错误导致的ABO血型不合的输血风险没有减少*
从无菌手术野收集血液：用于肿瘤手术有争议；手术野肿瘤细胞大体污染构成相对禁忌；血液的收集或处理是通过设备采集，离心，洗涤并浓缩红细胞；采集结束后可在室温下储存4小时，而且如果处理完成后4小时内开始冷藏，在1~6℃温度下可储存至24小时急性等容性血液稀释：从患者中采集全血并以晶体或胶体取代，等大失血停止后或不久之后需要时重新输入全血；采集后在室温下可储存8小时或1~6℃冷藏可储存24小时?其他血液成分：如富含血小板和少血小板血浆以及冷沉淀用输注或外用；必须在室温储存，并在患者离开手术室之前使用?
引流液中的血液回收：主要用于心脏和矫形外科*；回收的血液一般稀释（红细胞压积约20％），而且可能有部分溶血；开始采集后应该在6小时内输注*,?
*引自BrecherME,ed.TechnicalManual,15thEd.Bethesda,MD:AABBPress;5?引自SantrachP,ed.StandardsforPerioperativeAutologousBloodCollectionandAdministration,2ndEd
Bethesda,MD:AABBPress;5:18-19,ReferenceStandard5.1.7A
18.大量输血及其年龄后遗症
大量输血是指在24小时内给予的血液成分数量等于或超过患者的全部血容量。输入１次或更多血量后，进行快速交叉配血试验（见一般概念），以便更迅速地提供红细胞。O型的Rh阴性或阳性血液（取决于患者的年龄和性别），或ABO/Rh-特异血型的血液，是紧急情况下获得血液的有效且相对安全的方法。
大量输血的不良后遗症，包括血液止血成分被稀释和（或）消耗。大量输血后应多次测定血小板计数、凝血酶原时间（PT）、PTT和纤维蛋白原水平。一般认为血小板计数50×/L（神经外科、眼科手术、体外循环80×/L~×/L），PT或PTT小于正常上限的1.5倍，以及纤维蛋白原浓度80~mg/L能足够维持止血[9,33]。在大量输血过程中出现低血容量，可能需要补充疗法。可发生低体温、酸中毒、低血钙及其他生化紊乱，应当进行监测电解质，尤其是钾和钙[1,33]。当快速给予大量血液时（超过ml/分钟），可能会出现继发于枸橼酸积累的低钙血症，特别是肝肾功能不全者[1,33]。
DIC可能使大量输血复杂化往往被过多怀疑，但不管失血或输血DIC伴有休克。实验室凝血检查的结果符合消耗性凝血紊乱。DIC的输血管理是支持性的，而潜在的原因是根本性的。当纤维蛋白原含量80mg/L时，应给予冷沉淀。尤其是如果出血严重，可能需要血小板等其他成分。甚至在创伤情况下，通常大量输血只需要补充血小板[34]。如果有多种因子被消耗，用10~20ml/kg剂量的FFP可以使血浆因子水平达到30％以上[1,33]。
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