导读：本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》，此书指出人体气化以中气（脾胃）为根，阴阳（太阴、阳明）为常，三焦为道，升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法，创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉，以阴阳定性，三焦定位，以寒热温凉调阴阳之气，以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述，并附秘方、验方60余首，以飧读者。
第四节脾病
脾属太阴阴土，主运化升清，故脾病以脾经虚寒而水谷不运、清阳不升为主。
十二指肠、空肠、回肠，所病不同，所治各异。十二指肠由胃入脾，故含阴（太阴）阳（阳明）二气，病多阴阳两虚而宜桂枝汤辈，挟阳明胃气不降者宜桂枝加大黄汤辈。空肠乃太阴脾运化水谷之主要部位，故空肠之病多水谷不运而清阳不升，方宜补中益气汤辈调其升降。回肠乃太阴之里，每多阳虚寒凝，方宜理中汤辈，挟下焦肾阳亏损者宜附子理中汤、四逆汤，挟阳明大肠腑气不通者宜大黄附子汤，挟下焦膀胱气化不利者，宜五苓散。
一、桂枝汤类方方论
（一）健脾胃
世人皆知桂枝汤能调营卫，不知桂枝汤亦能和脾胃。胃主气属卫，脾主血属营，故和脾胃亦即调营卫。桂枝、甘草辛甘化阳，以振奋脾阳，温而不燥，与干姜、附片之属不同；芍药、甘草酸甘化阴，以滋养胃阴，滋而不腻，与麦冬、地黄之辈大异。嗫热粥借谷气以扶胃气。生姜温胃，大枣养脾，脾胃健而营卫通，且有缓肝、营心之功。补脾胃则除手足烦热、四肢酸痛，养肺气则治呼吸少气、喘促、肺痿，补心血则治悸、衄、烦，补肾气则治梦遗失精，缓肝急则治里急腹痛，是五脏并调，皆因脾胃为后天之本。现代医学认为：桂枝含有桂皮油，具有增强消化系统功能、排除消化道积气、缓解胃痉挛性疼痛，还有增强血液循环的作用。白芍对中枢神经系统有抑制作用，对胃平滑肌的张力和运动有抑制作用。甘草有保护胃粘膜作用，生姜有保护胃粘膜和健胃作用，大枣有镇静作用。药理研究表明：桂枝汤对肠蠕动有双向调节作用。桂枝汤能使小鼠肝糖原增加，血糖升高，能提高大鼠肝脏RNA的含量，促进蛋白质合成，增强细胞功能。桂枝汤对肠蠕动的双向调节是其和脾胃的重要科学依据，对肝蛋白质合成与细胞功能的促进是其缓肝急、退黄疸的科学佐证。同时，桂枝具有明显免疫促进作用，啜粥和温覆能提髙药效，说明桂枝汤类方确有抗虚劳作用。
1.太阴病
《伤寒论》曰：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”又云：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”《金匮要略》曰：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”
《伤寒论》曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”《金匮要略》曰：“呕家不可用建中汤，以甜故也。”故太阴病有三证：
一为腹满而吐，食不下，不可与桂枝汤。
二为自利益甚，不可与桂枝汤，以《伤寒论》曰：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”
三为能食而时腹自痛，正桂枝汤确证。能食者，胃强也；时腹自痛者，脾弱也。
2.脾虚发黄
《金匮要略》曰：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”又云：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”又云：“问曰：黄汗之为病，身体重（肿），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂苦酒汤主之。”又云：“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已则轻者，久久必身晡，稍即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，.腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼痛，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”脾虚何以发黄？黄为土色也。笔者以黄芪建中汤治疗溶血性黄疽属虚劳者甚效，用方要点：一为脉浮，二为小便自利。
3.虚劳
《金匮要略》曰：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”又云：“虚劳里急、悸、衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”又云：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”《千金》内补当归建中汤：“治妇人产后虚赢不足，腹中刺痛不止，呼吸少气，或小腹中拘急，痛引腰背，不能饮食，产后一月，得服四五剂为善，令人强壮宜。”笔者常以小建中汤、归芪建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤治疗虚劳属阴阳两虚者，以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗遗精属阴阳两虚者，亦治十二指肠球部溃疡症见空腹痛、夜间痛者，加当归、黄芪。以薯蓣丸治疗白细胞减少症，症见体虚易感者。
桂枝汤何以脉浮？《金匮要略》曰：“劳之为病，其脉浮大。”病本由胃强脾弱，故令脉浮。
4.虚人外感
《伤寒论》曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”又云：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”笔者常以小建中汤治疗白细胞减少症合并感染者。
5.平冲
冲脉丽于阳明，桂枝汤和胃气所以平冲气。《伤寒论》曰：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”又云：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。”
6.化饮
脾胃健而痰饮化。《金匮要略》曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”又云：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”笔者常以桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎，以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治疗肝腹水伴心下坚满者皆效。
7.镇静
胃络通于心。桂枝汤和胃平冲则可宁心安神。《伤寒论》曰：“伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”又云：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”笔者常以此二方治疗失眠及躁狂性精神分裂症有效。
（二）和营卫
脾为营之本，胃为卫之源，调脾胃即所以和营卫。药理研究表明：桂枝汤有抗炎、抗病毒作用。药后啜粥、温覆能加强其作用。桂枝汤亦有抗过敏作用和镇痛、镇静作用及一定的镇咳、祛痰、平喘作用。桂枝汤对体温与汗液分泌的双向调节作用是其调和营卫的重要科学依据。
1.太阳病
太阳中风：《伤寒论》曰：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”又云：“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。”又云：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”又云：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”笔者常以柴胡桂枝汤治疗肝炎、胆囊炎、胆结石患者挟表邪或夙有肝胆疾病患者之感冒甚效。《金匮要略》云：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”
太阳病汗下表不解：太阳病汗下表不解者，宜桂枝汤，以汗下亡津液。服麻黄汤后，表不解，不可再与麻黄汤，宜桂枝汤。服桂枝汤后，表不解，仍宜再与桂枝汤，不可与麻黄汤。（详见《伤寒论》第24条、25条、45条、57条）
太阳病与太阴、阳明病先后治则：表里同病，里实宜攻者，当先解表，而后攻里（通腑、攻痞）。表里同病，里虚宜补者，当先救里，而后解表。（详参《伤寒论》第44条、56条、91条、条）
2.固表（发热、汗出）
《伤寒论》曰：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”又云：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”又云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”时发热自汗出，与时腹自痛，均有节律，宜先其时而治。
3.疏风
《伤寒论》曰：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱胃强，故使汗出。欲救邪风者，桂枝汤主之。”又云：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”又云：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必减，宜桂枝二麻黄一汤。”又云：“太阳病，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”形似疟，一日再发，即时发热汗出也。《金匮要略》曰：“产后风，得之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，干呕，汗出，病虽久，阳旦证续在者，可与阳旦汤，即桂枝汤。”时时有热，汗出，亦即时发热汗出之意。笔者常以以上四方治疗多种以搔痒为主要临床表现的过敏性皮肤病，但见桂枝汤证者，甚效。此方又治面红症，本病一年四季皆有，但多发于秋末冬初，清热凉血难见效验，可投桂枝汤（李方兰经验）。
4.解肌
《伤寒论》曰：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”又云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”又云：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”《金匮要略》曰：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”又云：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”笔者常以以上三方治疗督脉疾病，尤以颈椎病、肩周炎甚效。
5.阳明中风
《伤寒论》曰：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”又云：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”又云：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”又云：“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之，脉浮虚者，宜发汗，下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”
6.止咳平喘
《伤寒论》曰：“喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳。”又云：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之。”《千金》桂枝去芍药加皂荚汤，“治肺痿，吐涎沫。”
7.止痛
《伤寒论》曰：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两，新加汤主之。”又云：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。”又云：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”吾师曾升平主任医师常以此方治疗类风湿关节炎，但见脉缓者皆效。
8.血痹、肉苛
脾主血属营。《金匮要略》云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”《伤寒论》曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜以当归四逆加吴萸生姜汤主之。”
笔者以黄芪桂枝五物汤治疗末梢神经炎甚效，用方要点：
一为脉弱，二为麻木。
以当归四逆汤治疗雷诺氏病亦效，用方要点：
一为脉细，二为肢厥。
此方对结节性多动脉炎亦效。
《素问?逆调论》曰：“帝曰：人之肉苛者，虽近衣絮，犹尚苛也，谓何疾？岐伯曰：荣气虚，卫气实也。荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也。人身与志不相有，曰死。”以桂枝汤治重症肌无力、皮肤炎、多发性肌炎有效。
总之，桂枝汤类方脉证要点有三：
1.能食而时腹自痛（里急腹痛，饥痛隐隐，得食则减，空腹痛，夜间痛，少腹弦急、小腹中拘急），脉多浮大无力或缓。可伴悸、衄、烦、少气、梦交、失精、清谷亡血、目眩、发落、四肢酸痛或手足烦热、咽干口燥。腹痛重用芍药，胸满去芍药，便溏芍药减量，恶寒加附子，浮热加白薇。镇逆加龙骨、牡蛎，重用桂枝或加肉桂。内伤之证，若呕家、下利、不能食者，不宜与桂枝汤类方。
2.发热汗出，脉浮缓。发热多时发热（时时有热、日晡发热、形似疟，一日再发、手足时烦热），汗出多为时自汗出（食已汗出、暮盗汗出），或伴恶风、恶寒、头身痛、鼻鸣、干呕、身痒、项强。
3.脉微而肢体麻木或脉细而四肢厥冷。三者但见其一，与桂枝汤类方多效。
無門醫述宗旨：
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