朱江帆，上海医院普外科教授、主任医师、博士生导师。国内最早从事机器人腹腔镜手术与手术治疗2型糖尿病的研究工作。较早开展内镜辅助甲状腺切除、内镜腔内手术、手助腹腔镜手术等技术；建立脾门先离断行手助的腹腔镜脾切除与断流技术。国内最早、与国外同行同步开展经脐入路腹腔镜手术临床与研究工作。提出了经脐内镜手术(transumbilicalendoscopicsurgery，TUES)术语，改进了TUES手术器械，获得3项国家专利；建立了比较成熟的经脐入路腹腔镜胆囊切除技术，率先开展经脐入路经腹腔腹膜前腹股沟疝修补等TUES手术。先后在国内外学术期刊发表论文余篇，主编《普通外科内镜手术学》，参编多部学术专著。获军队科技进步奖5项，上海市医学科技奖1项。现任中华医学会内镜分会经自然腔道内镜手术学组委员、中国医师协会肥胖与代谢病外科医师委员会委员、上海市医学会微创外科学组委员、上海市中西医结合学会外科专业委员会等学术团体委员；《中华腔镜外科杂志（电子版）》、《腹腔镜外科杂志》、《中国微创外科杂志》等多部学术期刊编委。
胰腺假性囊肿是急性胰腺炎或胰腺创伤时，胰液及出血、坏死液体在小网膜囊积聚形成的包裹性积液。既往的外科治疗方法为开放手术内、外引流。随着内镜技术的发展，胰腺假性囊肿治疗方法得以快速发展。本文介绍内镜引流，包括经十二指肠乳头与经胃十二指肠壁引流途径；腹腔镜手术，包括腹腔镜胃或空肠囊肿吻合、腹腔镜胃内手术；以及最新的经自然腔道内镜胃囊肿吻合技术，并简要叙述不同治疗方法的选择。
一、内镜引流
1.经十二指肠乳头途径引流。只有假性囊肿与十二指肠乳头相通时，才有可能经此途径引流囊肿。胰腺假性囊肿中36%～69%系与胰管相通。首先行经内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP)检查，确认胰管是否与囊肿相通，然后将导丝置入囊肿，经导丝置入7～8.5F引流支架。直径较粗的支架比较有利于引流囊液中的固体物质。从解剖角度考虑，胰头部囊肿会比胰尾部引流效果好。支架通常要放置3个月。有些作者在开始阶段放置鼻胆管引流，用盐水冲洗囊腔的坏死组织，然后再置入胰管支架。经十二指肠乳头放置引流成功率可达%，临床治疗成功率为80%～%。经乳头引流并发症发生率很低，包括轻型胰腺炎、乳头切开处出血，偶尔会有胆漏。并发症发生率为10%～20%，且多可自行愈合[1]。
2.经胃十二指肠壁途径引流。(1)非超声内镜引导引流：行此种引流的先决条件是囊肿必须距离胃肠壁很近（1cm），且需要隆起至胃或十二指肠，成为定位的标志。门脉高压是施行此操作的禁忌证，因为胃或十二指肠壁内静脉曲张会导致大出血。首先在胃内隆起部位穿刺，确认为囊腔后，置入导丝，用球囊将穿刺孔扩张至8～10mm，而后经此通道置入1～2个10F双猪尾巴支架，形成囊肿与胃的引流。多数文献报道非超声内镜引导技术成功率为70%～%，这一数据可能存在偏差。因为作者报道的资料均有隆起突入胃内，而具备囊肿隆起突入胃内条件患者仅为42%～45%。有研究报告表明，15例中仅6例（40%)在胃镜下可见囊肿隆起，仅5例成功完成内镜引流[1-2]。因此，非超声内镜引导引流仅限于部分病例，并非所有患者可以接受。（2）内镜超声引导的引流：内镜超声引流的优点是不需要依赖于囊肿隆起定位，可以避开穿刺途径的血管，避免出血，而且可以了解囊腔是否有很多碎屑。先用径向或线性超声内镜定位，在拟进入囊腔处做出标记，再用治疗性内镜完成操作。也有用线性超声内镜一步法完成操作，避免更换内镜的不便。内镜超声引导引流的技术成功率为95%～%[3-4]。使用超声内镜引导可以提高技术成功率，减少致命性出血的发生。(3）并发症：经胃十二指肠壁途径内镜引流并发症的发生率为4%～33%。经胃途径并发症发生率高于经十二指肠途径。最严重的并发症是出血，其发生率为3%～13%。初次穿刺时是否用电凝似乎与出血发生率无关。使用超声内镜有助于减少出血可能。另一重要并发症为腹膜后穿孔，其发生率为3%～6%，内镜囊肿胃吻合术似乎更多见。其他并发症包括囊肿感染，以及支架移位或堵塞[1]。
3．影响内镜引流效果的因素。(1)囊肿大小：囊肿大小似乎并不影响内镜引流效果。经十二指肠乳头途径引流的囊肿通常＜6cm。因为囊肿比较小，通常不大容易在胃内形成隆起。（2）与胰管是否相通：是否与胰管相通与内镜引流效果无关。然而，经ERCP了解胰管解剖信息，当内镜引流失败时，可以用以指导进一步治疗。磁共振胰胆管造影作为一种非侵入性技术，可以获得类似于ERCP的诊断效果。（3）坏死：囊肿中的坏死组织会影响内镜引流的效果。当坏死组织较多时，仅25%患者得到较好的内镜引流效果。将胃后壁引流孔扩大至15mm，有益于获得较好引流。置入7F鼻引流管，可以进行反复冲洗，清洗囊腔的坏死物质。用前视内镜经扩大的胃壁切口进入囊腔，可以用取异物篮或抓钳取出坏死物质[1，5]。
二、腹腔镜内引流术
腹腔镜技术的进步促进了腹腔镜内引流手术的发展。内引流的方式可以为囊肿胃或空肠吻合。囊肿胃吻合可以通过胃内手术方式或胃外途径进行[6-7]。一组文献报道资料表明，腹腔镜内引流手术平均手术时间min（60～min），平均住院5.7d。较大样本资料报告手术成功率为96.6%。并发症主要是出血和感染，发生率为12.4%（11/89例）。其中9例中转开腹手术（10%）。3例术后复发（3.4%）。当假性囊肿内有大量坏死组织时，腹腔镜与内镜引流比较有显著优越性。因为内镜引流通道很难大于2cm，故很难排出较大的坏死组织碎片。支架堵塞与复发率很高。腹腔镜手术的局限性在于不适合既往较大腹部手术史和不能耐受全身麻醉的患者。笔者一组5例胰腺假性囊肿病例全部行腹腔镜囊肿胃吻合术。术前行CT检查，了解囊肿位置、大小。术中打开胃结肠韧带，分离粘连。穿刺确定囊肿位置。在最接近胃壁处切开囊肿壁和相邻的胃壁。置入直线切割吻合器，激发后形成胃与囊肿的吻合。笔者通常用两排蓝色钉仓，以形成足够的吻合口。抽出吻合器钉仓后，缝合胃与囊肿壁残留的小孔。由于急性重症胰腺炎时腹腔炎性水肿的改变，行囊肿空肠吻合时通常上腹部肠袢粘连严重，难以分离出上段空肠。而腹腔镜胃囊肿吻合术术式简单、安全，形成足够大的吻合口，足以使囊肿内坏死物质得以通畅引流。本组术后恢复顺利，囊肿消失，随访无复发。另一腹腔镜囊肿引流技术是经胃途径，及腹腔镜胃内手术技术。将3只Trocar置入胃内，腹腔镜引导下用超声内镜或穿刺确定囊肿位置，用电凝或超声刀打开胃后壁，形成胃后壁与囊腔的引流。胃内手术技术难度较大，放置于胃内的Trocar容易脱落。我们建立了一种单孔胃内手术技术，在腹壁做一3cm长切口，牵引、切开胃前壁，做荷包缝合后，置入单孔手术套管SilsPort，形成体外到胃内的操作通道。依托于此平台，很容易完成胃与胰腺囊肿的吻合[8]。目前尚无临床应用的报道。
三、经自然腔道内镜手术引流途径
经自然腔道内镜手术（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery，NOTES）是结合内镜和手术技术，经口腔、肛门或阴道进行手术的技术。胃-假性囊肿吻合术是比较理想、效果比较好的NOTES手术，依赖于使用新型的软镜用内镜钉合器。这种器械形状类似于腹腔镜用直线切割钉合器。安装在内镜顶端。先用胃镜或超声胃镜探查，确定囊肿位置。然后在拟切开处穿刺，证实囊腔位置。置入导丝，用气囊扩张穿刺孔。然后置入软镜用吻合器，激发后完成囊肿与胃后壁的吻合，吻合口长度5.5～8cm。Romanelli[9]与Pallapothu[10]先后报告2、6例成功的经验，术后住院2～14d，无明显术后并发症。术后2～3个月复查CT，显示囊肿消失。这一技术尚处于初期阶段，技术难度很大。与内镜引流相比，其突出优点在于可以建立较大的引流口，方便囊肿内液体引出。再就是可以避免手术切口。
四、不同治疗方法的选择
既往手术内、外引流是治疗胰腺假性囊肿的金标准，伴有较高的并发症发生率与死亡率。微创技术的发展使内镜-腹腔镜技术逐步取代了常规的开放手术。一项回顾性研究结果表明，超声内镜引导的引流比开放手术住院时间明显缩短，费用降低（平均$vs$）。另一项前瞻性研究比较腹腔镜、内镜和开放囊肿胃吻合术。结果表明，腹腔镜与开放手术引流成功率明显高于内镜组[11]。
经皮穿刺引流是创伤最小的操作技术。但是需要放置外引流导管至少50d。成功引流率仅40%～60%。并发症发生率与住院时间均较手术治疗延长。经皮穿刺引流不可能清除囊腔的坏死组织。当患者情况危重，不能耐受手术时，经皮穿刺引流是很好的选择[1]。
假性囊肿的位置不同，处理方法也会有所不同。胰尾部的囊肿不适合内镜引流，只能选择腹腔镜技术。尤其是当囊腔内有大量坏死组织时，腹腔镜手术会优于内镜引流，因为用内镜技术很难取出这些坏死组织。如果需要同时行胆囊切除时，内镜技术更是无能为力了。一组胰腺假性囊肿病例资料中，50%伴有胆石性胰腺炎，需要做胆囊切除，只能用腹腔镜或开放手术完成假性囊肿的内引流术。因此应该根据囊肿的具体情况来决定治疗方法。
参考文献见杂志原文,Vol5,No.3
中华腔镜外科杂志（电子版）——核心期刊
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